Флегмона желудка - ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота. Кафедра хирургических болезней фпк и ппс с курсами эндоскопии, урологии, рентгенологии Чем кормить больного с флегмоной желудка

Определение

Флегмона является диффузным воспалительным процессом с образованием экссудата или гноя. Это является результатом острого гнойного воспаления, которые могут вызывать бактериальные инфекции. Флегмона редкое заболевание. Поражает чаще мужчин.

В зависимости от появления она бывает первичной (идиопатической), вторичной и метастатической. Первичная флегмона наступает без предшествующего желудочного или иного заболевания; вторичная - как флегмонозное гнойное заболевание при язве желудка, раке или туберкулезе желудка. Метастатическая флегмона появляется при острых септических заболеваниях, как брюшной тиф, ангина, сепсис и др.

Причины

Этиопатогенез первичной флегмоны желудка не выяснен. Вероятнее всего инфекция ведет свое начало от желудка. При вторичной желудочной флегмоне первичный процесс, несомненно, играет определяющую роль.

В качестве предрасполагающих факторов считают, что играют роль поражения слизистой оболочки, ахилия, пониженная устойчивость организма. Чаще всего выявляют следующих возбудителей инфекции - стрептококков, стафилококков и кишечную палочку.

Острый флегмонозный гнойный процесс начинается в подслизистой, охватывает всю слизистую оболочку и затем распространяется на всю стенку желудка. Слизистая оболочка становится отекшей, гиперемированной и вшей. Стенка желудка утолщается и уплотняется. Серозная оболочка сильно гиперемирована (erysipelas ventirculi), усеяна петехиями и местами фибринозными. При разрезе серозной оболочки обильно истекает мутный гнойный экссудат. Регионарные лимфатические узлы отекшие, увеличенные. Рано развивается сначала местный, серозно-пурулентный перитонит.

Симптомы

Заболевание начинается внезапно, ознобом, температурой (39-40°), учащением пульса и умеренными болями в подложечной области, которые позднее становятся более сильными.

Наступают тошнота и частые рвоты, а также и понос. В содержимом из желудка можно обнаружить примесь гноя. Заболевание может начаться диффузной болью в области живота, которая дополнительно концентрируется в подложечной области, где устанавливают защитное напряжение, сначала ограниченное, а затем распространяющееся по всей брюшной области.

Число лейкоцитов значительно возрастает (20 000-40 000). Устанавливаются сдвиг влево, ускорение РОЭ и другие характерные для тяжелого гнойного процесса отклонения от нормы.

Диффузная флегмона желудка всегда приводит к гнойному перитониту, клиническая картина которого, в конечном счете, выступает на первый план. Ограниченные формы встречаются реже. Их симптоматика более легкая.

Различают острые, хронические и переходные формы течения заболевания.

Диагностика

Поставить диагноз нелегко. Обычно больных направляют на операции с другими диагнозами (покрытая перфорация желудка, острый холецистит, острый панкреатит и др.). Диагноз трудно ставят и во время операции, он даже и невозможен, если не иметь в виду флегмону желудка. Диагностировать хроническую флегмону желудка так же трудно. Обычно диагностическим методом является рентгеновское исследование, однако симптоматика его не имеет патогностических опорных точек. Рентгеновское изображение напоминает картину скиррозного рака желудка. Разграничение можно провести только на основании данных гистологического исследования.

Для интраоперативного уточнения диагноза иногда необходима биопсия.

Конечной стадией хронической желудочной флегмоны является воспалительный пластический линит (linitis plastica).

Профилактика

При локальных и начальных диффузных флегмонах, как и при абсцессах, возможно провести радикальное хирургическое лечение. Методом выбора в таких случаях является резекция желудка. При диффузной флегмоне, охватившей весь желудок, радикальная операция возможна только ценой тотальной гастрэктомии, которая у этих больных, находящихся вообще в тяжелом состоянии, связана с очень большим риском.

Если местная находка или общее состояние организма не позволяет проведения резекции желудка, рекомендуется инфильтрировать желудок со стороны малой и большой кривизны смесью новокаин-пенициллина. При наличии участков некроза и при отсутствии возможности радикальной операции показан дренаж наружу в сочетании с тампонадой. Большой сальник можно при необходимости использовать для тампонирования прободного отверстия.

Массивное применение антибиотиков и адекватная реанимация, естественно, входят в комплекс лечебных средств и мер.

3.2 Флегмона желудка

Для получения флегмоны желудка С Вайди заставлял кошек голодать 2 дня, после чего давал в изобилии мясную пищу, а затем животное на пустой желудок получало порцию сухого черствого хлеба и недостаточно разваренного в молоке овса; кошек убивали через различные сроки (от 3 часов до 2 дней). Воспаление желудка, весьма напоминающее по своей морфологии флегмону желудка человека, было обнаружено у 2 из 16 подопытных животных. Диффузное воспаление стенки желудка возникало в связи с внедрением инородного тела (плохо разваренный овес) в слизистую, измененную предварительными нарушениями питания (атрофия, катаральное воспаление). Несмотря на небольшое количество удачных опытов, эта методика представляет значительный интерес, так как построена на сочетании таких неблагоприятных условии, которые могут явиться причиной флегмоны желудка у человека. Я. А. Элькни (1940) для получения флегмоны желудка у морских свинок иньецировал в стенку его или вводил через рот 18-часовую культуру Вас. рег. (0,1 -- 1 мл при инъекции в стенку и до 2,5 мл при введении через рот). В желудке при этом развивался острый отек и флегмонозное воспаление, иногда с расплавлением стенки и перфорацией.

3.3 Папиллома желудка

Наиболее удачными методами воспроизведении у животных папилломатоза желудка являются такие, в основу которых положено использование различных нарушений питания или канцерогенных веществ. Так, Леримор (1024) наблюдал постоянное развитие выраженных папилломатозных разрастаний эпителия желудка у крыс при содержании их на различных неполноценных диетах. Важнейшие моменты в развитии этих изменений авторы приписывают отсутствию в пище витамина Л. Обширные папилломатозные разрастания эпителия преджелудка у крыс при авитаминозе Л наблюдал Кремер (1937). Указывают, что при гиповитаминозе Л точные разрастания желудка наблюдаются у всех подопытных крыс после тринадцатой недели опыта.

Заболевания органов пищеварения: пищевода, желудка, печени, желчного пузыря

пищевод желудочный печень болезнь желчный В желудке под влиянием желудочного сока, главными компонентами которого являются протеолитические ферменты (пепсины), соляная кислота и слизь...

анатомический желудок язвенный операционный Верхняя граница: Межпозвоночный хрящ Th IX -Th X или верхний край тела Th X или Нижний край V-го ребра по левой срединной ключичной линии...

Оперативное лечение язвенной болезни желудка

После вскрытия брюшной полости, ревизии зоны язвенного дефекта и определения объема резекции приступают к мобилизации желудка (Рис.3) . Желудок и поперечную ободочную кишку выводят в рану...

Основная неотложная помощь

Показания: отравление химическими ядами, парез кишечника. Противопоказания: стенозы глотки и пищевода, желудочное кровотечение, крайне тяжелое общее состояние пострадавшего с отсутствием спонтанного дыхания и низким систолическим АД...

Особенности сестринского ухода за детьми с гнойно-септическими заболеваниями

Флегмона - острое гнойное разлитое воспаление жировой клетчатки. Флегмона челюстно-лицевой области является опасным заболеванием ввиду быстроты развития тяжелых осложнений...

Особенности сестринской помощи при раке желудка

Прогноз наиболее благоприятен при начальном раке и 1 стадии опухолевого процесса, выживаемость достигает 80- 90% . При 2-3 стадиях прогноз зависит от количества метастазов в региональных лимфатических узлах, прямо пропорционален их числу...

Острая хирургическая патология у детей

Развивается у детей при парезе диафрагмы и создании условий для формирования диафрагмальной грыжи. У ребенка появляется резкая коликообразная боль в животе, сопровождающаяся общим беспокойством, рвотой с примесью крови...

Сестринский процесс при гастрите

Промывание желудка -- это лечебный приём, основанный на принципе сообщающихся сосудов. Производится для удаления из желудка недоброкачественной пищи, ядов. Эта процедура особенно важна на догоспитальном этапе...

Тупая травма живота

Закрытые повреждения возникают при ударе в эпигастральную область, падении с высоты, и чаще бывают при переполнении желудка (гидродинамический удар). Открытые повреждения желудка чаще встречаются при торакоабдоминальных ранениях...

Физиология пищеварения у собак

Желудок - первый участок пищеварительной трубки, где происходит переваривание пищи. Желудок представляет собой расширенную и изогнутую в виде мешка часть пищеварительной трубки. Желудок лежит в переднем отделе брюшной полости...

Фитотерапия в комплексной реабилитации

Цветы ромашки, семена зверобоя, лён, укроп (плоды) - в равных пропорциях: 20грам сбора залить 1стаканом кипятка, варить на водяной бане 15мин, настаивать 1час. Принимать отвар по 1/4стакана 4раза в день. Плоды шиповника, корень аира, листья вахты...

Эффективность работы пищеварительных ферментов в зависимости от химических и физических факторов

В желудке продолжается расщепление углеводов и начинается интенсивное расщепление белков. На пищу продолжают действовать секреты слюнных желёз, т.к. они попадают в желудок вместе с едой. Но главным образом начинают работать желудочные железы...

Флегмона желудка - абсцесс желудка, острый флегмонозный гастрит, "карбункул" или "рожистое воспаление" - синонимы одного и того же заболевания, в основе которого лежит гнойное воспаление стенки этого органа. Различают две формы заболевания - диффузную и ограниченную, или абсцесс. Воспалительный процесс в каждом из этих вариантов начинается с подслизистого слоя. Клинически флегмона желудка характеризуется внезапным началом и появлением сильных болей в верхней половине живота, чаще в подложечной области, прием пищи или жидкости значительно усиливает боль, применение атропина уменьшает ее. Боли могут быть режущие или тупые, грелка не уменьшает болевых ощущений. Помимо болей, для флегмоны желудка характерна многократная рвота желчью. Описано наблюдение, где в рвотных массах содержался гной. Одновременно с болями и рвотой появляются озноб и высокая температура. Температура в 1-е сутки от начала заболевания достигает 39-40 °С, реже она носит субфебрильный характер или совсем не повышается. При флегмоне желудка в начале заболевания наблюдаются как задержка стула и газов, так и поносы. Помимо этого, многие больные жалуются на усиленное слюноотделение, отрыжку, тошноту, мучительную жажду и неприятный запах изо рта. Вследствие развития перитонита быстро нарастают интоксикация и интенсивность болей. Часто больные ложатся на правый бок, что уменьшает боли в подложечной области, при положении больного на левом боку и при принятии им горизонтального положения боли усиливаются. У больных отмечаются нарастающие явления интоксикации - бледность кожных покровов, глухость тонов сердца, тахикардия, частота пульса достигает 100-120 уд. в 1 мин. Язык вначале чистый, сухой или влажный, а при присоединении перитонита обложен у корня грязноватым налетом. Пальпация живота болезненна в подложечной области, при присоединении перитонита наблюдаются напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В крови отмечается высокий лейкоцитоз (до 20-30х109/л), сдвиг формулы крови влево до юных форм и резкое увеличение СОЭ. Моча мутная, содержит небольшое количество белка, единичные свежие и выщелоченные эритроциты, единичные гиалиновые и зернистые цилиндры. В крови могут быть повышены цифры креатинина и мочевины, а также молекул средней массы. В желудочном содержимом отмечаются низкая кислотность, большое количество слизи иногда с примесью лейкоцитов, часто высевается гноеродная микрофлора.

При рентгенологическом исследовании желудка обычно выявляется его высокое расположение, повышение тонуса, задержка в нем контрастирующей массы. Складки слизистой оболочки чаще сглажены, реже отечны, перистальтика соответственно месту локализации флегмонозного процесса отсутствует. Одним из важных рентгенологических признаков является наличие дефектов наполнения в желудке, которые могут менять свое расположение. Некоторые исследователи отмечают, что на обзорной рентгенограмме живота часто можно выявить наличие газов в подслизистой оболочке желудка. Ценные методы исследования - фиброгастроскопия и лапароскопия. Флегмону желудка следует отличать от нагноившейся кисты желудка, которая встречается очень редко и относится к пороку развития. Нагноившаяся киста желудка в отличие от абсцесса внутри выстлана слизистой оболочкой, а стенка абсцесса - воспалительной грануляционной тканью. При лапаротомии флегмону желудка необходимо отличать от прободения полых органов, гнойно-некротического панкреатита, осложнившегося гнойным оментобурситом с вовлечением в воспалительный процесс большого и малого сальников. Методы лечения флегмоны желудка варьируют от "ничего не делать" до гастрэктомии. Тактика во многом зависит от стадии флегмоны, наличия перитонита и от того, имеется ли гнойное расплавление или абсцесс в стенке желудка и не может ли флегмона быть осложнением опухолевого процесса. По данным литературы, летальность при консервативном лечении составляет 48 %, а при оперативном - 20 %.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Флегмона желудка и другие материалы по хирургической гастроэнтерологии.

Страница 47 из 67

Воспалительный процесс в стенке желудка встречается очень редко и по отношению к общему числу заболеваний желудка составляет 1: 10 000. До 1948 г. по сборной статистике насчитывалось 360 больных с флегмоной желудка (Н. К. Кудрявцева). К 1958 году М. Д. Моисеенко сообщает, что им собрано из литературных источников 627 случаев заболевания. Правильный диагноз поставить трудно, так как заболевание мало знакомо врачам.
По данным Я. А. Элькина (1940), правильный диагноз был поставлен у 1 больного из 20, по данным Э. Ф. Ротермель (1932), у 2 из 300, по данным М. Д. Моисеенко (1954), у 10 больных из 39 и т. д.
Лапаротомия, которая производится по поводу перитонита, позволяет иногда диагностировать флегмону желудка, если хирург помнит о существовании такой патологии. Обнаружив во время операции перитонит и не найдя его первоисточника, хирург должен внимательно осмотреть желудок. При флегмоне стенка желудка утолщена, отечна, малоэластична; серозный покров желудка гиперемирован; сам желудок расширен и вокруг имеется обильное количество серозно-гнойного экссудата.
Так как симптомов патогномоничных для диагноза флегмоны желудка нет, возможно ошибочное диагностирование этого заболевания вместо перитонита на почве прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, абсцесса печени, острого панкреатита, острого холецистита и поддиафрагмального абсцесса. У больных с флегмоной желудка в начале заболевания отмечаются небольшие боли в подложечной области. Иногда сразу возникают острые боли в эпигастральной области, а затем интенсивность их быстро нарастает. Они усиливаются при глотании. Больных беспокоит мучительная жажда, икота, тошнота и рвота, которая легко возникает при проглатывании воды или пищи. Рвота может быть желчью или кофейной гущей: иногда в рвотных массах может быть гной. Язык сухой. Живот участвует в акте дыхания, определяется легкое напряжение мышц брюшной стенки и болезненность при пальпации поджелудочной области. У некоторых больных можно прощупать поперечно идущий болезненный тяж. Температура 38-40° с резким ознобом. Пульс учащается до 100-120 ударов в минуту. Количество лейкоцитов достигает 20 000-40 000. Иногда больные себя лучше чувствуют в положении сидя или стоя, а из-за усиления болен лежать они не могут. Общее состояние всегда тяжелое.
И. И. Неймарк (1963) выделяет характерные признаки для флегмоны желудка: гной в рвотных массах или большое число лейкоцитов, усиление болей в горизонтальном и уменьшение их в вертикальном положении, резкое усиление болей после приема пищи и воды, сильная жажда и гнилостный запах изо рта.
В качестве диагностического приема рекомендуется рентгенологическое исследование желудка с приемом бария, хотя из-за тяжелого общего состояния больных редко производится. Так, по М. Ф. Манькину (1952), из 350 больных с флегмоной желудка рентгеноскопию желудка произвели только 25; при наличии дефекта наполнения у всех был поставлен диагноз опухоли желудка.
При осмотре таких больных обращает внимание несоответствие между общим тяжелым септическим состоянием и отсутствием больших изменений со стороны живота.
Флегмонозный гастрит может принять характер диффузного воспалительного процесса с отеком слизистой и всех слоев желудка. У одних больных процесс заканчивается образованием абсцесса, у других - некрозом стенки желудка. Флегмона желудка может развиться метастатическим путем при сепсисе, гриппе, тифе и других заболеваниях или как осложнение заболеваний самого желудка (язва, рак, химический или термический ожог), травматических повреждений, в результате зондирования, после гастростомии, гастротомии и резекции желудка, а также вследствие внедрения в стенку желудка инородных тел.
Мы наблюдали в 1960 г. больную X., 45 лет, которая накануне заболевания ела уху из костистой рыбы. На второй день к утру больная стала жаловаться на боли и чувство распирания в подложечной области, тошноту, рвоту и плохое самочувствие. Заболеваний желудка в прошлом не отмечает.
При осмотре определялась резкая болезненность и напряжение верхних сегментов прямых мышц живота с иррадиацией под мечевидный отросток и к пупку. Частый пульс, 96 ударов в минуту, хорошего наполнения. Лейкоцитов 11200.
Температура 37,8°. Диагноз до операции: ограниченный перитонит верхней половины живота. Разрезом от мечевидного отростка до пупка вскрыта брюшная полость. В ней обнаружен серозный мутный выпот. В теле желудка на границе верхней и средней трети выявлено ограниченное флегмонозное воспаление передней стенки желудка величиной 6X4 см. Этот участок передней стенки ушит погружными швами в направлении продольной оси желудка с подтягиванием к швам свободного куска большого сальника. К месту швов подведена тонкая резиновая трубка для лечения антибиотиками. У больной после операции образовался большой плотный внутрибрюшной инфильтрат, который постепенно рассосался под влиянием рентгенотерапии и лечения антибиотиками. Больная выздоровела.
В таких случаях швы легко прорезаются и перитонит может прогрессировать.
А. Е. Белицкий и Э. П. Степанова (1954), С. М. Микиргумов (1957), получили хороший результат при лечении флегмон желудка дренированием с введением тампонов в брюшную полость и комбинированной терапией антибиотиками, вводили местно (через дренаж) и внутримышечно.
В. А. Белявский (1954), В. Н. Шарин(1948), С. С. Добротин (1960) и другие рекомендуют, если позволяет состояние больного, производить при флегмоне резекцию желудка в пределах здоровых тканей, так как она предупреждает образование рубцовых деформаций желудка или перерождение в будущем в злокачественную опухоль. У тяжелобольных предпочтительно ограничиться консервативной терапией после вскрытия брюшной полости и установления диагноза, обколоть антибиотиками стенку желудка, область вокруг очага и сам очаг, вставить тампоны и дренаж в брюшную полость для введения антибиотиков (Д. Л. Ротенберг, 1953; А. Е. Белицкий и Э. П. Степанова, 1954).
Имеются отдельные попытки при установлении диагноза «флегмона желудка» лечить больных только антибиотиками (В. М. Белоцерковский и Ф. Д. Баршак, 1951), однако консервативная терапия является опасной для больного.

Флегмона желудка относится к редким и малоизвест­ным для практических врачей заболеваниям. Флегмона желудка встречается у больных в любом возрасте, но чаще она возникает у мужчин в 20-40 лет, занимаю­щихся физическим трудом. Причиной флегмоны желудка является инфекция в сочетании с механическими и хи­мическими факторами, повреждающими слизистую обо­лочку желудка. Определенное значение в возникновении флегмон желудка имеет иммунологическое состояние, организма. Сенсибилизирующим фактором при флегмоне желудка могут быть перенесенные инфекционные заболе­вания - грипп, скарлатина, рожистое воспаление, ангина и др. (Н. Ф. Манькин, 1938; М. Д. Моисеенко, 1958). Гной­но-аллергический характер заболевания подтверждается экспериментальными исследованиями (А. Л. Гуща, С. И. Миньков, 1975). Факторами, способствующими возникновению флегмоны желудка, являются: травма слизистой рыбьими костями, оболочкой семян, инород­ными острыми телами, ожог слизистой кислотой и ще­лочами. Предрасполагающими факторами являются: ахилический гастрит, язвенная болезнь, рак желудка (М. А. Элькин, 1981).

В основу классификации флегмоны желудка большин­ство авторов берет патологоанатомические изменения, их распространенность, продолжительность течения болез­ни, что соответствует и клиническим проявлениям (М. А. Элькин, А. Л. Гуща и соав.).

1. Первичная флегмона желудка: а) острая (ограни­ченная или тотальная); б) флегмона с подострым тече­нием; в) хроническая.

2. Вторичная флегмона: а) острая; б) подострая; в) хроническая.

Первичная флегмона возникает вследствие внедрения в стенку желудка патогенных микробов из его просвета.

Вторичная флегмона является следствием метастазирования инфекции из гнойного очага любой локализации.

При флегмоне желудок увеличен в объеме, имеет тестоватую консистенцию, стенка утолщена до 3 мм. Серозная оболочка имеет розовато-красный цвет, места­ми с желтоватым оттенком (участки гнойного распада). Краснота имеет резко ограниченные границы, напоми­нает рожистое воспаление. Наиболее резкие изменения локализуются в подслизистом слое и в меньшей степени в мышечной оболочке. В подслизистом слое может на­ступить расплавление на ограниченных участках, что на разрезе дает картину сот, наполненных гноем (М. Д. Мои­сеенко, 1958). В слизистой оболочке выраженных изме­нений не возникает. В ней наблюдаются утолщение и на­бухание складок слизистой, гиперемия ее, точечные кровоизлияния. По ходу сосудов и межмышечным про­странством гной распространяется к серозному покрову.

Флегмонрзные изменения чаще возникают в пилорическом отделе желудка. Реже наблюдается изолирован­ное воспаление в теле или кардиальном отделе желудка или всего желудка. В брюшной полости обнаруживает­ся, как правило, гнойная или серозно-гнойная жидкость буроватого цвета, указывающая на раннее развитие перитонита.

При флегмоне желудка наступают дегенеративные изменения в печени и особенно в почках, вплоть до обра­зования в них гнойников.

Клинико-диагностическая программа основывается на жалобах больных, данных физикального осмотра, рентгенологических и лабораторных показателях.

1. Постоянным и характерным симптомом является режущая боль в подложечной области. Причем эта боль становится еще сильнее после приема даже незначитель­ного количества пищи или воды. Эти боли также усили­ваются при горизонтальном положении больного и осла­бевают, если больной принимает вертикальное положение (симптом Дейнингера)

2. Мучительная многократная рвота, усиливающаяся после глотка воды.

3. Появление одновременно с болями в животе озно­ба и высокой температуры до 39°, хотя встречаются слу­чаи с субфебрильной или нормальной температурой.

4. Мучительная жажда, слюноотделение, неприятный запах изо рта.

5. По мере прогрессирования заболевания больные впадают в тяжелое состояние при скудных объективных находках.

6. При пальпации живота находят резкую болезнен­ность в подложечной области при незначительном на­пряжении брюшной стенки. Иногда в подложечной об­ласти определяется резко болезненная опухоль.

7. В крови определяется высокий лейкоцитоз (до 25000-30000) с резким сдвигом формулы влево до миэлоцитов. Моча мутная, содержит белок, выщелоченные эритроциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.

8. В желудочном содержимом большое количество слизи, лейкоцитов, иногда примесь гноя.

9. Рентгеноскопия желудка является ценным мето­дом диагностики этого вида патологии (М. Д. Моисеен-ко, 1958). Важным рентгенологическим симптомом является обнаружение дефектов наполнения, меняющих свои размеры и положение. Определяются также подтянутость желудка кверху, отечность и неправильность складок слизистой, отсутствие перистальтики поражен­ного отдела.

Лечение : Нельзя не согласиться с тем, что радикаль­ное удаление пораженного участка желудка было бы лучшим способом лечения при этой патологии. Но это не всегда возможно и целесообразно, если имеются яв­ления перитонита или воспалительный процесс не имеет четких границ распространения. Поэтому противопостав­ление паллиативных и радикальных методов хирургиче­ского лечения флегмон желудка лишь только увеличило бы число хирургических неудач. Выход видится, в частности, в индивидуальном решении в выборе метода операции в зависимости от формы флегмоны, ее тече­ния, распространения и осложнений.

1. При ограниченной острой флегмоне без перитонита и при хронических формах операцией выбора является резекция желудка или гастрэктомия.

2. При флегмоне без четких границ и наличии пери­тонита более обоснованным будет во время лапаротомии ограничиться введением антибиотиков в стенку желудка, малый и большой сальник, сделать вскрытие локального гнойника (если он имеется), произвести оментизацию желудка и дренирование брюшной полости.