Критическая точка гриффитса и зудека. Прямая кишка. Ветви нижней брыжеечной артерии

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется различными артериальными сосудами. К правому отделу толстой кишки идут сосуды от верхней брыжеечной артерии, к левому - сосуды от нижней брыжеечной артерии (рис. 406). Конечный отдел толстой кишки, т. е. прямая кишка, кровоснабжается артериями, идущими от нижней брыжеечной, внутренней подвздошной и внутренней срамной артерий.

406. Кровоснабжение толстой кишки.

1 - mesocolon transversum; 2 - v. mesenterica inferior; 3 - a. mesenterica inferior; 4 - a. colica sinistra; 5 - colon descendens; 6 - aa. et vv. sigmoideae; 7 - a. et v. iliaca communis; 8 - a. et v. rectalis superior; 9 - colon sigmoideum; 10 - appendix vermiformis; 11 - caecum; 12 - a. et v. ileocolica; 13 - colon ascendens; 14 - a. et v. colica dextra; 15 - a. et v. mesenterica superior; 16 - a. et v. colica media; 17 - colon transversum.

От верхней брыжеечной артерии в область илеоцекального угла отходит подвздошно-ободочная артерия, a. ileocolica. Она идет сверху вниз, отклоняясь вправо, и лежит за брюшиной, выстилающей заднюю брюшную стенку. Уровень отхождения ее располагается на 6-10 см ниже места отхождения верхней брыжеечной артерии. Вблизи илеоцекального угла подвздошно-ободочная артерия делится на подвздошную и ободочную ветви. Первая направляется вдоль верхнего края подвздошной кишки и анастомозирует с a. ilei, вторая идет вблизи внутреннего края восходящей ободочной кишки. От подвздошной и ободочной ветви отходит ряд сосудов, которые кровоснабжают илеоцекальный угол, слепую кишку, брюшину, забрюшинную клетчатку и лимфатические узлы этой области.

Артерия червеобразного отростка, а. арреndicis vermiformis , отходит от подвздошно-ободочной артерии. Место отхождения артерии червеобразного отростка может располагаться выше деления подвздошно-ободочной артерии на подвздошную и ободочную ветви (наиболее частый вариант) или у места этого деления. Артерия червеобразного отростка может также отходить от подвздошной или ободочной ветви, а также от a. ilei (рис. 407). Артерия червеобразного отростка вначале располагается кзади от конечного отдела подвздошной кишки, затем проходит в свободном крае брыжейки червеобразного отростка и отдает к нему 4-5 ветвей.

407. Варианты отхождения a. appendicis vermiformis.

1 - a. ileocolica; 2 - a. appendicis vermiformis; 3 - ileum; 4 - appendix vermiformis; 5 - caecum.

К восходящей ободочной кишке направляется правая ободочная артерия, a. colica dextra . Место отхождения ее располагается на 5-8 см ниже начала верхней брыжеечной артерии. Она также может отходить общим стволом со средней ободочной или подвздошно-ободочной артерией.

Правая ободочная артерия делится на две ветви: нисходящую и восходящую. Первая из них соединяется с ветвью подвздошно-ободочной артерии, образуя артериальную дугу, от которой к восходящей ободочной кишке отходят многочисленные ветви; вторая направляется в брыжейку поперечной ободочной кишки. Иногда правая ободочная артерия отсутствует, в таких случаях анастомоз восходящей ветви подвздошно-ободочной артерии осуществляется с ветвью средней ободочной артерии.

Кровоснабжение поперечной ободочной кишки осуществляется несколькими артериями: средней ободочной, правой ободочной, добавочной средней ободочной, левой ободочной артерией или ее ветвью.

Средняя ободочная артерия, a. colica media , отходит от верхней брыжеечной артерии примерно на 4-8 см ниже ее начала. Добавочная средняя ободочная артерия также в большинстве случаев отходит от верхней брыжеечной артерии.

Наиболее часто брыжеечное русло формируется из двух источников: средней ободочной артерии и восходящей ветви левой ободочной артерии. Если брыжеечное русло формируется из трех артерий, то в нем принимают участие в одних случаях правая и средняя ободочная артерии, а также восходящая ветвь левой ободочной артерии, в других - средняя ободочная артерия, добавочная ободочная артерия и восходящая ветвь левой ободочной артерии. На рис. 408 представлены варианты кровоснабжения поперечной ободочной кишки.

408. Варианты кровоснабжения поперечной ободочной кишки.

1 - colon transversum; 2 - a. colica media; 3 - a. mesenterica superior; 4 - colon descendens; 5 - a. colica sinistra; 6 - a. mesenterica inferior; 7 - a. ileocolica; 8 - colon ascendens; 9 - a. colica dextra.

Расположение основных артериальных стволов в брыжейке поперечной ободочной кишки следующее: в правом секторе наиболее часто находится средняя ободочная артерия, в среднем секторе - иногда средняя ободочная или добавочная средняя ободочная артерия, в левом секторе - восходящая ветвь левой ободочной артерии. Наибольшая концентрация артериальных стволов наблюдается в правом секторе брыжейки, реже в левом и еще реже в среднем секторе.

Основные артериальные стволы, направляясь к поперечной ободочной кишке, делятся преимущественно на две ветви. Эти ветви соединяются с ветвями других артериальных стволов и образуют аркады первого порядка, затем аркады первого порядка формируют аркады второго порядка, из которых в свою очередь возникают иногда аркады третьего порядка. Количество аркад непостоянно. От конечных аркад к стенке кишки отходят прямые артериальные сосуды, которые могут быть одиночными или делиться на несколько ветвей.

Нисходящая ободочная и сигмовидная кишки кровоснабжаются из системы нижней брыжеечной артерии, которая отходит от аорты на уровне III поясничного позвонка, на 3-4 см выше бифуркации аорты. Эта артерия располагается за пристеночной брюшиной задней брюшной стенки и на расстоянии 3-5 см от места отхождения делится на левую ободочную, сигмовидные и верхнюю прямокишечную артерии. Левая ободочная артерия, a. colica sinistra, направляется косо снизу вверх, справа налево и перекрещивает на своем пути левый мочеточник, а также внутренние семенные сосуды. От нее отходят восходящие и нисходящие ветви, которые анастомозируют вверху с ветвями средней или добавочной средней ободочной артерией, а внизу - с ветвями сигмовидной артерии. Ветви левой ободочной артерии анастомозируют также между собой. От артериальных дуг, образующихся вследствие этих анастомозов, отходят прямые артериальные сосуды к кишечной стенке.

Сигмовидные артерии, аа. sigmoideae , отходят от нижней брыжеечной артерии (наиболее часто) или от левой ободочной и верхней прямокишечной артерии (рис. 409). Количество их колеблется от одной до четырех. Направляясь к сигмовидной кишке, они анастомозируют между собой, образуя аркады, от которых идут прямые сосуды к кишечной стенке.

409. Варианты кровоснабжения сигмовидной кишки.

1 - a. mesenterica inferior; 2 - a. colica sinistra; 3 - aa. sigmoideae; 4 - colon sigmoideum; 5 - a. rectalis superior.

Верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior , является прямым продолжением нижней брыжеечной артерии. Направляясь вниз, она пересекает начальный отдел общей подвздошной артерии и уходит в малый таз.

На задней поверхности прямой кишки она делится на две-три ветви, идущие к стенке кишки. Эти ветви анастомозируют между собой, а также со средними и нижними прямокишечными артериями.

Средняя прямокишечная артерия, a. rectalis media , отходит от внутренней подвздошной или внутренней срамной артерии. Она проходит по верхней поверхности m. levator ani и разветвляется в нижней части ампулы прямой кишки.

Нижняя прямокишечная артерия, a. rectalis inferior , отходит от внутренней срамной артерии в седалищно-прямокишечной ямке. Она кровоснабжает анальный канал и наружный сфинктер прямой кишки. На рис. 410 представлена схема кровоснабжения прямой кишки.

410. Схема кровоснабжения прямой кишки.

1 - aorta abdominalis; 2 - a. mesenterica inferior; 3 - a. colica sinistra; 4 - aa. sigmoideae; 5 - a. rectalis superior; 6 - a. sacralis media; 7 - a. iliaca communis; 8 - a. iliaca externa; 9 - a. iliaca interna; 10 - a. umbilicalis; 11 - a. glutaea superior; 12 - a. obturatoria; 13 - a. sacralis lateralis; 14 - a. glutaea inferior; 15 - a. Tectalis media; 16 - a. pudenda interna; 17 - a. rectalis inferior.

Артерии, питающие прямую кишку, имеют многочисленные анастомозы, поэтому перевязка отдельных ветвей не ведет к расстройству кровообращения.

Вены толстой кишки принадлежат к системе верхней и нижней брыжеечной вен. Причем, как правило, каждый артериальный ствол, идущий к стенке кишки, а также разветвления этих артериальных стволов сопровождаются одноименными венами. Только в редких случаях венозные стволы идут изолированно от одноименных артерий.

От правого фланга толстой кишки отток крови осуществляется по v. ileocolica, v. colica dextra, v. colica media, которые вливаются в верхнюю брыжеечную вену.

От слепой кишки, а также от конечного отдела тонкой кишки и начального отдела восходящей ободочной кишки кровь оттекает по подвздошно-ободочной вене. Правая ободочная вена принимает кровь из восходящей ободочной кишки. Она может впадать в верхнюю брыжеечную вену самостоятельно или общим стволом с подвздошно-ободочной или средней ободочной венами.

Отток крови от поперечной ободочной кишки происходит в систему верхней и нижней брыжеечной вены. В верхнюю брыжеечную вену впадают средняя ободочная и добавочная ободочная вены; в нижнюю брыжеечную вену направляется вена, сопровождающая восходящую ветвь левой ободочной артерии.

От нисходящей ободочной и сигмовидной кишки отток крови осуществляется по левой ободочной и сигмовидным венам.

Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, образующаяся путем слияния v. colica sinistra, vv. sigmoideae et v. rectalis superior, направляется кверху слева от позвоночного столба. Под брыжейкой поперечной ободочной кишки она располагается в plica duodenojejunalis, затем уходит под тело поджелудочной железы и впадает наиболее часто в верхнюю брыжеечную вену, реже в селезеночную вену или в угол слияния этих вен.

Венозная сеть прямой кишки состоит из трех сплетений: подслизистого, подфасциального и подкожного. Подслизистое сплетение располагается под слизистой оболочкой кишки у основания columnae anales. Вены подслизистого сплетения прободают мышечную оболочку кишки и соединяются с подфасциальным сплетением, которое располагается на мышечной оболочке прямой кишки. Из подфасциального сплетения формируется верхняя и средние прямокишечные вены, v. rectalis superior et vv. rectales mediae. Первая сопровождает одноименную артерию и впадает в нижнюю брыжеечную вену; вторые направляются во внутреннюю подвздошную вену. Подкожное венозное сплетение располагается вокруг заднепроходного отверстия и наружного сфинктера; из этого сплетения формируются нижние прямокишечные вены, vv.rectales inferiores, впадающие в vv. pudendae internae.

Вены толстой кишки имеют связи с венами, относящимися к системе нижней полой вены (портакавальные анастомозы). Эти анастомозы наблюдаются в клетчатке забрюшинного пространства между корнями вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки: v. ileocolica, v. colica dextra, v. colica sinistra, и венами, относящимися к системе нижней полой вены: vv. lumbales, vv. testiculares, vv. ovaricae, vv. renales и др. Особенно развиты анастомозы в области прямой кишки, где через венозные сплетения осуществляется связь между верхней прямокишечной веной и средними и нижними прямокишечными венами.

Портакавальные анастомозы являются окольными путями, по которым оттекает кровь из системы воротной вены при циррозе печени или при тромбозе воротной вены. Вследствие наличия портакавальных анастомозов при воспалительных процессах в области толстой кишки или при оперативных вмешательствах на кишке может возникать восходящий тромбоз сосудов, относящихся к системе нижней полой вены.

Кровоснабжение толстой кишки обеспечивают два магистральных сосуда, отходящие от брюшной аорты: верхняя брыжеечная артерия, a. mesentenca superior, и нижняя брыжеечная артерия (рис. 8.43).

A. mesenterica superior отдает среднюю ободочную артерию, а. colica media, к правым двум третям поперечной ободочной кишки, правую ободочную артерию, a. colica dextra, к восходящей ободочной и правому изгибу ободочной кишки и подвздошно-ободочную артерию, a. ileocolica, - к терминальному отделу подвздошной кишки, слепой и началу восходящей ободочной кишки.

A. mesenterica inferior , отходящая от брюшной аорты ниже верхней и ниже почечных артерий, отдает к левой трети поперечной ободочной кишки, левому изгибу и нисходящей ободочной кишке левую ободочную артерию, a. colica sinistra, к сигмовидной кишке - сигмовидные артерии, аа. sigmoideae.

Конечная ветвь нижней брыжеечной артерии - верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior, кровоснабжает ампулярную часть прямой кишки.

У имеющих брыжейку отделов толстой кишки (поперечная и сигмовидная) есть лишь одна артериальная аркада первого порядка, расположенная вдоль брыжеечного края кишки, которая называется краевой артерией ободочной кишки, a. marginalis coli . В брыжейке поперечной ободочной кишки и ее левого угла такую артерию называют дугой Риолана .

Венозный отток от толстой кишкой происходит сначала в экстраорганные прямые вены, которые вливаются в краевую вену, а далее по венам, одноименным артериям, в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. О топографии верхней брыжеечной вены сказано выше. V. mesenterica inferior проходит позади париетальной брюшины левого брыжеечного синуса, затем слева от flexura duodenojejunalis уходит под тело поджелудочной железы и впадает в селезеночную вену или, реже, непосредственно в воротную вену.

Ободочная кишка снабжается кровью из двух сосудистых магистралей: верхней брыжеечной артерии, a. mesenterica superior, и нижней брыжеечной артерии, a. mesenterica inferior.

Слепая кишка: a. ileocolica из a. mesenterica superior

Восходящая ободочная кишка: a. colica dextra из a. mesenterica superior

Поперечно ободочная кишка: из анастомоза arcus Riolani, образованного a. colica media из a. mesenterica superior из a. colica sinistra из a. mesenterica inferior

Нисходящая ободочная кишка: a. colica sinistra из a. mesenterica inferior

Сигмовидная ободочная кишка: aa. sigmoideae из a. mesenterica inferior

Отток крови осуществляется по соименным венам в v. portae.

Иннервация:

Иннервация ободочной кишки осуществляется симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы и висцерочувствительными нервными проводниками. Источниками вегетативной иннервации являются верхнее брыжеечное сплетение, нижнее брыжеечное сплетение и межбрыжеечное сплетение связывающее предыдущие, к которому подходят парасимпатические волокна от truncus vagalis posterior. От перечисленных сплетений к брыжеечному краю толстой кишки подходят нервные ветви, rr. colici, которые и проникают в толщу стенки, где формируют внутристеночные нервные сплетения. Слепая кишка и правая половина ободочной кишки иннервируются преимущественно из верхнего брыжеечного сплетения, левая половина - из нижнего брыжеечного сплетения. Из всех отделов наиболее богат рецепторными образованиями илеоцекальный отдел, в частности valva ileocaecalis.

По ходу толстой кишки нервные волокна формируют так называемое plexus colicus:

Афферентная иннервация: посегментная иннервация – от передних ветвей нижних грудных и верхних поясничных спинномозговых нервов, а так же по rr. colici n. Vagi.

Симпатическая иннервация обеспечивается волокнами plexus coeliacus по ходу артерий, снабжающих орган кровью.

Парасимпатическая иннервация обеспечивается rr. colici n. vagi, а так же nn. Splanchini pelvini от nuclei parasympathici sacrales.

Лимфоотток:

От слепой кишки- в nodi lymphoidei caecales, ileocolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;

От восходящей ободочной кишки- в nodi lymphoidei paracolici, colici dextri, mesenterici superiores et lumbales dextri;

От поперечной ободочной кишки- в nodi lymphoidei paracolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;

От нисходящей ободочной кишки- в nodi lymphoidei paracolici, colici sinistri, mesenterici inferiores et lumbales sinistri;

От сигмовидной ободочной кишки- в nodi lymphoidei sigmoidei, mesenterici inferiors et lumbales sinistri.

Colon ascendens(восходящая ободочная кишка) Контактирует с:

1.квадратной мышце поясницы (quadratus lumborum),

2.подвздошно-реберной мышце (mm. iliacostalis)

3.нижней части правой почки

4.нередко отделяется от передней брюшной стенки петлями тонкой кишки

Связи поперечной ободочной кишки (Colon transversum):

1.сверху с ней соприкасается печень, желчный пузырь, желудок, хвосто­вая часть pancreas и нижний конец селезенки.

2.Спереди прикрыта на большем своем протяжении большим саль­ником.

3.сзади поперечная ободочная кишка пересекает нисходящую часть 12-п.к.(pars descendens duodeni), головку pancreas.

4.посредством брыжейки (mesocolon г transversum) прикрепляется к задней брюшной стенке

Связи ниcходящей кишки(Colon descendens) :

1.Спереди с петлями тонкой кишки.

2.сзади она прилежит к диафрагме, ниже к квадратной мышце поясницы (m. quadratus lumborum).

3.с латеральным краем левой почки.

Связи сигмовидной кишки:

1.Спереди сигмовидную кишку прикрывают петли тонкой кишки.

2.Пустая сигмовидная кишка средней величины обычно располагается боль­шей своей частью в полости малого таза, достигая правой стенки последнего.

Мобильность толстой кишки.

Во время вдоха во фронтальной плоскости флексуры следуют за куполом диафрагмы и движутся вниз и несколько медиально примерно на 3 см.

В сагиттальной плоскости флексуры движутся вперед и вниз. Суммарно движение: сверху вниз, спереди назад, латеро- медиально.

Поперечно-ободочная кишка вниз во фронтальной плоскости.

Тест мобильности восходящей и нисходящей кишки .

ИПП.Больной на спине с согнутыми ногами. Валик под головой.

ИПВ. Врач со стороны тестируемой кишки. Захватываем кишку (1 палец снизу кишки, 2 - 4 пальцы сверху). Врач совершает внутреннюю ротацию и трансляцию к пупку затем обратное движение. Эти два движения должны быть свободными и равноамплитудными. Если это движение ограничено, то это может быть из-за фасции Тольда (если ограничена наружная трансляция), если ограничена внутренняя трансляция, то это может быть из-за спаек, хронических воспалений, опухоли.

Рисунок 51.Пальпация нисходящей ободочной кишки.

Техника восстановления мобильности восходящей и нисходящей кишки .

Выполняем прямую или не прямую технику.

Показания:

1.Улучшение мобильности толстой кишки

3.Высвобождение фасции Тольда (обменные нефропатии, аллергии).

4.Аднекситы.

5.Хронические колиты.

ИПП. Как при тесте.

ИПВ. Поза шевалье.

При выполнении прямой (полупрямой техники) врач одной рукой захватывает кишку, метакарпальные суставы другой руки на остистые отростки L1-2. Совершаем прямыми руками разнонаправленные движения сначала в сторону хорошего движения, затем в сторону ограничения. До ощущения расслабления.

Техника мобилизации купола слепой кишки .

ИПП.Пациент лежит на спине с согнутыми ногами.

ИПВ. Врач стоит на уровне грудной клетки слева лицом к ногам больного.

В начале движения кожа предварительно смещается латерально. Концы пальцев мягко погружаются в ткань, цепляют крючком слепую кишку с наружней стороны. Легкая тракция (ввести слепую кишку в состояние «преднапряжения»). Далее слепая кишка ритмично накатывающим движением смещается кнутри и возвращается обратно. Завершить технику тягой к левому плечу пациента.

Рисунок 52. Мобилизация купола слепой кишки .

Илеоцекальный клапан (Баугиниева заслонка).

Проекция на поверхность живота: Если провести воображаемую линию, соединяющую пупок и SIAS и поделить ее на равные три части. Проекция илеоцекального клапана находится в точке, соответствующей 1/3 от SIAS (точке Мак-Бурнея).

Диагностический тест:

ИПП: Лежа на спине.

ИПВ: Справа от пациента, лицом к нему. Большим или 2-м, 3-м пальцем правой руки встать на точку проекции илеоцекального клапана. «Пальпаторный аккорд» на илеоцекальный клапан (мягко погрузиться в ткань, почувствовать под пальцами «бугорок» клапана).

Прослушивание мотильности ткани.

Затем произвести ротацию пальцами вправо или влево, сравнивая объём пассивного смещения тканей.

Интерпретация: В норме все сфинктеры организма ритмично закручиваются по часовой стрелке и обратно. То есть под пальцами можно почувствовать ритмичное закручивание ткани по часовой стрелке («инспир») и обратно (« экспир»). Если такового движения нет, это может свидетельствовать о следующем:

наличие общего спазма сфинктера

фиксированность сфинктера в открытом положении – инспир (движение по часовой стрелке)

фиксированность сфинктера в закрытом положении – экспир (движение против часовой стрелки)

На проблему так же указывает ограничение объема смещения тканей при их закручивании пальцами.

Коррекция:

Релаксация илеоцекального клапана.

Прямые техники:

Начальная тракция с последующим резким снятием напряжения по типу рикойла (в положении пациента лежа на спине ).

Ввести ткань в «преднапряжение». Закрутить по часовой стрелке (против барьера). Удерживать до расслабления. При необходимости в конце техники на вдохе совершить резкий отскок пальцев вверх в воздух по типу рикойла.

Ритмическая мобилизация (в положении пациента лежа на спине ).

Ввести ткань в «преднапряжение». Ритмично усиливать ротационное движение по часовой стрелке до достижения релиза.

Непрямые техники:

Индукционная техника (в положении пациента лежа на спине ).

Деинвагинация илеоцекального соединения (мобилизация илеоцекального угла).

ИПП: Лежа на спине.

ИПВ: Справа от пациента, лицом к нему.

2-й, 3-й палец левой руки фиксируют caecum в левой подвздошной области, латеральнее проекции илеоцекального клапана. 2-й, 3-й пальцы правой руки захватывает ileum, медиальнее проекции илеоцекального клапана.

Ввести ткань в «преднапряжение».

Фаза 1: На вдохе удерживать данное положение.

Фаза 2: На выдохе фиксировать caecum, оттягивать в сторону ileum до достижения нового этапа «преднапряжения». Выполнять до расслабления тканей.

Тестирование и коррекция печеночного угла .

ИПП. Сидя на кушетке.

ИПВ. Врач стоит за спиной больного. Левая стопа врача стоит на кушетке. Врач устанавливает руки в проекции печеночного угла (правая рука на восходящей кишке, левая –на ободочной). Врач кифозирует больного, чтобы глубже войти. Врач производи правую латерофлексию за счет отведения левого бедра и левую ротацию (прямая техника). Через 8 секунд ждем расслабления. Выходим на новый физиологический барьер. re-test.

Рисунок 52. Раскрытие печеночного угла ободочной кишки.

При выполнении непрямой техники врач выполняет левую латерофлексию и правую ротацию.

Тестирование и коррекция селезеночного угла .(Т7-9).

ИПП. Сидя на кушетке.

ИПВ. Врач стоит за спиной больного. Правая стопа врача стоит на кушетке. Врач устанавливает руки в проекции печеночного угла (правая рука на восходящей кишке, левая –на ободочной). Врач кифозирует больного, чтобы глубже войти. Врач производи левую латерофлексию за счет отведения левого бедра и правую ротацию(прямая техника). Через 8 секунд ждем расслабления. Выходим на новый физиологический барьер. re-test.

Рисунок 53. Раскрытие селезеночного угла ободочной кишки.

При выполнении непрямой техники врач выполняет правую латерофлексию и левую ротацию.

Ритмическая мобилизация правой части поперечно- ободочной кишки.

ИПП: Лежа на спине , ноги согнуты.

ИПВ:

Кисти лежат одна на другой на правой реберной дуге. Концы пальцев на левом внутреннем крае поперечной ободочной кишки.

В начале движения кожа предварительно смещается латерально и каудально. Затем, в момент выдоха и во время дыхательной паузы, пальцы мягко погружаются в ткань, захватывают крючком правую часть поперечной ободочной кишки. Легкая тракция (ввести кишку в состояние «преднапряжения»). Далее кишка ритмично смещается в направлении правого плеча и возвращается обратно.

Ритмическая мобилизация левой части поперечно- ободочной кишки.

ИПП: Лежа на спине , ноги согнуты.

ИПВ: Слева от пациента, в изголовье, лицом к ногам пациента.

Кисти лежат одна на другой на левой реберной дуге. Концы пальцев на левом внутреннем крае поперечной ободочной кишки.

В начале движения кожа предварительно смещается латерально и каудально. Затем, в момент выдоха и во время дыхательной паузы, пальцы мягко погружаются в ткань, захватывают крючком левую часть поперечной ободочной кишки. Легкая тракция (ввести кишку в состояние «преднапряжения»). Далее кишка ритмично смещается в направлении правого плеча и возвращается обратно.

Ритмическая мобилизация сигмовидной ободочной кишки.

ИПП: Лежа на спине , ноги согнуты.

ИПВ: Справа от пациента, лицом к ногам пациента. Установить кисти рук одна на другой в правой подвздошной ямке, латеральнее петли сигмовидной кишки.

В начале движения кожа предварительно смещается каудально. Концы пальцев мягко погружаются в ткань, цепляют крючком сигмовидную кишку снизу. Легкая тракция (ввести кишку в состояние «преднапряжения»). Далее кишка ритмично накатывающим движением смещается краниально, в направлении правого плеча и возвращается обратно. Завершить технику тягой к правому плечу пациента.

Рисунок 54. Мобилизация сигмовидной кишки .

Ритмическая мобилизация брыжейки сигмовидной кишки.

Проекция на поверхность живота : От пупка два пальца вниз и два пальца вправо- проекция начала корня брыжейки сигмовидной кишки. Брыжейка идет веерообразно к сигмовидной кишке.

ИПП: Лежа на спине , ноги согнуты.

ИПВ: Слева от пациента, лицом к голове.

Большой палец левой руки установить на точку проекции начала корня брыжейки сигмовидной кишки. Вилку 2,3 пальцев правой руки установить на крылья брыжейки. Создать в тканях «перднапряжение». Левая рука- фиксирующая. Правую руку ритмически смещать в сторону левого тазобедренного сустава, растягивая брыжейку.

Rectum (прямая кишка ).

Прямая кишка, являясь последним отделом толстой кишки, служит для скопления и выведения каловых масс. Начинаясь на уровне мыса, она опускается в малый таз впереди крестца, образуя два изгиба в передне-заднем направлении: один, верхний, обращенный выпук­лостью кзади, соответственно вогнутости крестца -(flexurа sacrdlis); второй, нижний, обращенный в области копчика выпуклостью вперед, - промежностный (flexura perinedlis).

По отношению к брюшине в прямой кишке различают три части: верхнюю, где она покрыта брюшиной интра- перитонеально, с короткой брыжейкой - mesorectum, среднюю - расположенную мезоперитонеально, и нижнюю - экстраперитонеальную.

Стенка прямой кишки состоит из слизистой и мышечной оболочек и расположенными между ними мышечной пластинки слизистой оболочки (lamina muscularis mucosae, и подслизистой основы, tela subrmicosa).

Кольцевидное пространство между синусами и заднепроходным отвер­стием носит название геморроидальной зоны(zona Itemorrhoicldlis); в толще его находится венозное сплетение(plexus hemorrhoidais) (болезненное расширение этого сплетения называется геморроем, вызывающим сильное кровотечение, геморею, откуда и произошло название этой области).

Мышечная оболочка(tunica musculari), состоит из двух слоев: внутреннего - циркулярного и наружного - продольного.

Топография прямой кишки .

Позади прямой кишки находятся крестец и копчик, а спереди у мужчин она примыкает своим отделом, лишенным брюшины, к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними непокры­тому участку мочевого пузыря, а еще ниже - к предстательной же­лезе. У женщин прямая кишка спереди граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его про­тяжении, отделенная от него про­слойкой соединительной ткани прямокишечно-влагалищный карман (septum rectovaginale).

Кровоснабжение и лимфоотток прямой кишки.

Артерии - ветвями верхней и нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior et a. mesenterica inferior). Кроме того, к среднему и нижнему отделу прямой кишки подходят ветви из внутренней подвздошной и верхней и нижней прямокишечной (a. iliaca interna - аа. rectales med. et inf). При этом нижняя прямокишечная артерия (a. rectal is inf.) является ветвью собственной внутренней артерии (а. pudenda interna).

Вены впадают через верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior) и нижнюю брыжеечную вену (v. mesenterica inferior) в полую вену (v. portae). Из среднего и нижнего отделов прямой кишки отток венозной крови происходит во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna) (в систему нижней полой вены).

Отводящие лимфатические сосуды толстой кишки впадают в узлы, расположенные по питающим ее артериям (20-50 узлов).

Иннервация .

Преганглионарные симпатические волокна выходят из боковых рогов спинного мозга V-XII грудного сегментов, идут в симпатический ствол по rami communikantes albi и далее в составе nn. Splanchnici majores (VI-IX) до промежуточных узлов, участвующих в образовании солнечного и нижнего брыжеечного сплетений (ganglia celiaka и ganglia Mesentericus sup. et inf.). прямая кишка из нижнего брыжеечного сплетения pl. Mesentericus . inf.).

Эфферентная парасимпатическая иннервация для сигмовидной и прямой кишки (colon sigmoideum и rectum) - висцеральные и тазовые нервы (nn. splanchnici pelvini)). Прямая кишка в связи с наличием в ее стенке не только гладкой, но и поперечнополосатой мускулатуры (m. sphincter ani externus) иннервируется не только вегетативными нервами, но и анимальным нервом - срамным нервом (n. pudendus (pars analis)). Этим объясняется малая чувствительность ампулы прямой кишки и сильная болезненность анального отверстия.

Поднятие прямой кишки.

ИПП: Лежа на спине , ноги согнуты.

ИПВ: Сбоку от пациента, лицом к ногам пациента, на уровне правого плеча.

1) Установить кисти одна на другой в лобковой области. Пальцы направлены каудально и слегка влево в направлении прямой кишки.

В начале движения кожа предварительно смещается каудально. Во время выдоха концы пальцев мягко погружаются каудально вглубь. Легкая тракция (ввести кишку в состояние «преднапряжения»). Далее кишка ритмично смещается краниально, в направлении правого плеча и возвращается обратно. Завершить технику тягой к правому плечу пациента.

2) Кисти рук развернуть друг к другу тыльными поверхностями, установить вертикально пальцами вниз в проекции прямой кишки. «Пальпаторный аккорд» на прямую кишку (концы пальцев мягко погружаются вглубь тканей). Легкая тракция (ввести кишку в состояние «преднапряжения»). На выдохе осуществлять тракцию кишки, разводя пальцы в противоположные стороны. На вдохе удерживать достигнутое положение. Повторять 3-4 раза, каждый раз выигрывая в амплитуде до нового двигательного барьера.

Рисунок 55. Поднятие прямой кишки .

Мотильность.

О

Рисунок 56. Мотильность прямой кишки

Диагностический тест:

ИПП: Лежа на спине.

ИПВ: Справа от пациента, если врач правша. Лицом к голове пациента.

Правую кисть врач плоско кладет на живот в проекции нисходящей ободочной кишки (ладонь на уровне угла сигмовидной кишки). Левую кисть в проекции восходящей ободочной кишки (ладонь на слепой кишке) .

«Пальпаторный аккорд» на толстую кишку, прослушивание ткани (почувствовать микродвижение ткани, не связанное с дыханием).

Интерпретация:

В

Рисунок57. Индукция толстой кишки

Техники коррекции мотильности :

Техника индукции.

Лечение состоит в следовании за доминантным движением и акцентировании его до достижения релиза.

Толстая кишка (intestinum crassum) состоит из слепой, восходящей, поперечной, нисходящей ободочной и сигмовидной.

Характерными признаками, отличающими в нормальных условиях толстую кишку от тонкой, являются: сероватый цвет (тонкой кишки - розоватый), большая толщина стенки, больший диаметр, наличие бухтообразных выпячиваний (haustra coli), гладкомышечных лент (tenia), идущих по всему длиннику кишки, и жировых подвесок (appendices epiploicae). При наличии патологии перечисленные признаки могут измениться, например цвет толстой кишки, ее просвет и др.
Длина толстой кишки колеблется от 1 до 2 м (в среднем - 1,5 м), а поперечник - от 4 до 6 см.

Слепая кишка - cecum обычно располагается мезоперитонеально, но иногда (чаще у женшин) она имеет брыжейку, обшую для конечного отдела подвздошной и начального отдела восходящей кишки (mesenterium dorsale commune), что предопределяет некоторую подвижность (cecum mobile) и предрасполагает к целому ряду патологических процессов (И. X. Геворкян и Г. П. Мирза-Авакян, 1969).

Величина и форма слепой кишки чрезвычайно вариабельны. Так, длина ее (высота) колеблется от 1 до 13 см и более, составляя в среднем около 5-8 см. Поперечный диаметр - около 6-8 см, достигая во многих случаях 12-14 см и более. Средняя длина слепой кишки у женщин около 5,4 см (Т. Ф. Лаврова, 1955). Форма слепой кишки может быть мешковидной, полусферической, конической или воронкообразной, бухтообразной и т. д.

Слепая кишка обычно располагается в правой подвздошно-паховой области, что соответствует правой подвздошной ямке. Однако расположение ее весьма вариабельно и зависит, например, от типа сложения человека (у брахиморфных - выше, у долихоморфных - ниже), его возраста (у молодых - выше, у пожилых - ниже). Практическое значение имеет расположение слепой кишки: высокое («печеночное»), иногда непосредственно под печенью, или низкое («тазовое»), особенно частое у женщин.

Червеобразный отросток (appendix vermiformis) чаще всего отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки, причем основание его располагается у места схождения трех продольных лент толстой кишки. Важно подчеркнуть, что расположение отростка весьма вариабельно и, как правило, не соответствует классическим, так называемым «аппендикулярным» болевым точкам (Мак-Бурнея, Ланца и др.). Расстояние между основанием отростка и местом впадения подвздошной кишки в толстую колеблется от 0,5 до 5 см. Иногда оно менее 1 см. Это важно помнить при наложении кисетного шва для погружения культи червеобразного отростка, так как можно вызвать сужение отверстия подвздошной кишки.

Длина отростка в среднем 7-10 см, но может колебаться от 0,5 до 30 см и больше. Отросток имеет свою брыжейку (mesenteriolum), в толще которой, вдоль ее свободного края, проходит a. appendicularis.
Следует различать магистральный, рассыпной, петлистый и смешанный типы a. appendicularis (Б. В. Огнев, 1935).

Нижний конец отростка пересекает яичниковые и наружные подвздошные сосуды , а в малом тазу может соприкасаться с мочевым пузырем или прямой кишкой, доходя иногда до яичника и маточной трубы. Нередко от отростка к правому яичнику тянется непостоянная lig. appendiculoovaricum (Clado). В некоторых случаях отросток располагается ретроцекально или даже забрюшинно, реже наблюдается левостороннее положение отростка.

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens), расположенная в правой боковой области живота мезоперитонеально, может чрезвычайно варьировать в своей подвижности. Так, по данным Т. А. Корчагиной (1959), восходящая кишка у 31% людей имеет различно выраженную брыжейку.

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) простирается от правой (печеночной) ободочной кривизны (flexura coli dextra) до левой, или селезеночной (flexura coli sinistra). Горизонтально расположенная брыжейка кишки (mesocolon) прикрепляется к задней стенке брюшной полости, имея в среднем отделе длину в 10-20 см, в области правой и левой ободочной кривизны практически сходит на нет.

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) расположена в левой.боковой области живота, обычно мезоперитонеально, нередко имеет выраженную брыжейку и спереди обычно прикрыта петлями тонкой кишки.

Сигмовидная кишка (colon sigmoideum); начальный отдел ее расположен в левой подвздошной ямке, а конечный - в малом тазу. Кишка обычно имеет брыжейку (mesocolon sigmoideum) и очень редко располагается мезоперитонеально.

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий, отходящими от аорты. В большинстве случаев от верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior) от ходят: подвздошно-ободочная (a. ileocolica), правая ободочная (a. colica dextra), средняя ободочная артерии (a. colica media). Ветвями нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior) являются: левая ободочная артерия (a. colica sinistra), сигмовидные артерии (аа. sigmoideae) и верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior), являющаяся прямым продолжением нижней брыжеечной артерии.

Расстояние краевых артерий (аркад) от стенки толстой кишки колеблется в широких пределах - от 1,5 до 5 см, что имеет определенное практическое значение: например, чем ближе расположена краевая артерия к стенке кишки, тем легче мобилизовать достаточный участок сигмовидной кишки без нарушения ее кровоснабжения при низведении через таз на промежность для создания искусственного влагалища. В этой связи представляет практический интерес место слияния последней сосудистой аркады сигмовидной кишки с верхней прямокишечной артерией - так называемая критическая точка Зудека, которая чаще всего располагается на уровне мыса. Для сохранения кровоснабжения сигмовидной кишки верхняя прямокишечная артерия должна быть перевязана обязательно выше упомянутой критической точки, но это является эффективным лишь при магистральной форме ветвления нижней брыжеечной артерии. При рассыпной же форме строения ее может иметь место наличие не одного ствола верхней прямокишечной артерии, а двух или трех. В этих случаях кровоснабжение сигмовидной кишки может быть нарушено и при перевязке верхней прямокишечной артерии выше критической точки.

От краевой аркады отходят примерно под прямым углом к стенке кишки и параллельно друг к другу прямые кишечные артерии (аа. recti). У брыжеечной стенки толстой кишки прямая артерия делится на две конечные ветви, снабжающие кровью все слои кишечной стенки и жировые подвески.

Особый интерес представляет подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolica), от которой отходит артерия червеобразного отростка (a. appendicular is).

Вены толстой кишки сопровождают одноименные артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены. Необходимо указать, что в ряде случаев именно вены являются системой, по которой происходит распространение инфекции. Так, например, инфекция из илеоцекального отдела и, в частности, при воспалении червеобразного отростка может распространяться по системе v. ileocolica - v. mesenterica superior - v. portae и ее разветвлениям, что в конечном счете ведет к одному из тяжелых осложнений острого аппендицита - к пиле-флебиту.

Лимфатические узлы и сосуды , отводящие лимфу от толстой кишки, располагаются преимущественно по ходу основных артериальных стволов. Различают: узлы слепой кишки с червеобразным отростком и ободочной кишки.

Лимфатические узлы слепой кишки и червеобразного отростка располагаются вдоль ветвей подвздошно-ободочной артерии и ее ствола и называются илеоцекальными (n. 1. ileocecales). Они имеют анастомозы с органами брюшной полости и правым яичником.

Лимфатические узлы восходящей , поперечной, нисходящей ободочной и сигмовидной кишки располагаются в 4 ряда; надободочные, или эпиколические (n. 1. epicolici), находятся на стенке толстой кишки, в жировых привесках, под серозной оболочкой; околоободочные, или параколические (n. 1. paracolici), располагаются в толще брыжейки между медиальной стенкой кишки и периферическими артериальными дугами (аркадами), а также на коротких прямых артериях, отходяших от этих дуг; промежуточные (n. 1. mesocolici) - лежат примерно на середине между сосудистыми аркадами и началом соответствующих сосудов; центральные (основные) брыжеечные узлы (n. 1. centrales) окружают стволы крупных сосудов (ободочных и брыжеечных артерий) у их начала.

Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями непарных верхнего и нижнего брыжеечных сплетений (plexus mesentericus superior et inferior), располагающихся в периваскулярной клетчатке основных артериальных сосудов, снабжающих кровью толстую кишку. В составе обоих сплетений имеются как симпатические нервные волокна, отходящие от симпатического ствола, так и параси.мпатические - от блуждающего нерва. Ветви верхнего брыжеечного сплетения сопровождают подвздошно-ободочную, правую и среднюю ободочные артерии и иннервируют слепую кишку с червеобразным отростком, восходящую и правые отделы поперечной ободочной кишки. Ветви нижнего брыжеечного сплетения подходят к стенке кишки по ходу нижней брыжеечной артерии и ее ветвей или самостоятельно, на некотором расстоянии от артерии; они иннервируют левые отделы поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную и сигмовидную кишку.

23084 0

Толстый кишечник кровоснабжается верхней и нижней брыжеечными артериями. Зона водораздела бассейнов обеих артерий в дистальном отделе поперечной ободочной кишки определяется границей между средним и задним отделами первичной кишки. Вариантов ветвления этих основных артериальных стволов относительно немного. Чтобы лучше рассмотреть ход сосудов, следует приподнять поперечную кишку. Этим устраняется естественное анатомическое наложение сосудов (рис. 1 А и Б).

В норме сосуды толстой кишки анастомозируют между собой по краю брыжейки. Внутри брыжейки имеются как периферические, так и центральные анастомозы (рис. 2). В обычном состоянии лучше всего видна тонкая периферическая ветвь, которая обычно называется краевой артерией (артерией Драммонда, который в 1913 г. описал центральные и периферические анастомозы). Центральные анастомозы приобретают ведущее значение при патологических состояниях, когда происходит сужение или закрытие просвета верхней или нижней брыжеечной артерии. Возникающий градиент давления между двумя сосудистыми зонами ведет к расширению существующих центральных анастомозов, часто весьма значительному. Эти сосуды были названы извитыми брыжеечными артериями (аркадами Риолана, который описал их в XVII веке).

Варианты строения верхней брыжеечной артерии, особенно места ее начала, не оказывают особого влияния на тактику операции резекции толстого кишечника. Исключение составляют редкие случаи, когда верхняя и нижняя брыжеечные артерии имеют общее начало. Знание ветвления брыжеечных артерий помогает хирургу при мобилизации и рассечении брыжейки определять местонахождение основных сосудов.

Все три типичные ветви верхней брыжеечной артерии - средняя ободочная, правая ободочная и подвздошно-ободочная (рис. 3) - имеют одинаково важное значение. Средняя ободочная артерия берет начало из передней стенки верхней брыжеечной артерии, сразу же после ее выхода из-под шейки поджелудочной железы. К стенке кишечника средняя артерия подходит между листками поперечной брыжейки. Приблизительно в 2/3 случаев эта артерия является самостоятельным сосудом, а в трети случаев она имеет общее начало с правой ободочной артерией. Правая ободочная артерия только в четверти случаев имеет самостоятельное начало от верхней брыжеечном артерии и гораздо чаще является ветвью средней ободочной или подвздошно-ободочной артерий.

В 13% случаев правая ободочная артерия отсутствует вообще. Как и средняя ободочная, подвздошно-ободочная артерия является самостоятельным сосудом в 2/3 случаев, а в трети случаев имеет общее начало с правой ободочной артерией. После отхождения ветвей к слепой и тощей кишкам, подвздошно-ободочная артерия заканчивается в виде аппендикулярной артерии, которая идет вглубь, к конечному отделу тощей кишки и достигает брыжейки аппендикса.

От нижней брыжеечной артерии отходят левая ободочная артерия, артерии сигмовидной кишки, после чего она заканчивается в виде верхней артерии прямой кишки (рис. 4). Левая ободочная артерия может кровоснабжать зону, которую обычно питает ветвь верхней брыжеечной артерии, или наоборот, — ее зона может кровоснабжаться из бассейна последней артерии. Основным источником кровоснабжения прямой кишки является ее верхняя артерия. Она дает две ветви, идущие по задней поверхности кишки, и несколько ветвей, опускающихся вниз по ее передней и боковым поверхностям.

Ветви верхней прямокишечной артерии анастомозируют с ветвями средних прямокишечных артерий, которые отходят от внутренних подвздошных артерий (иногда имеется только одна средняя прямокишечная артерия). Меньшее значение для кровоснабжения имеют нижние прямокишечные артерии, берущие начало от срамных артерий. Ветви верхней брыжеечной вены, собирающие кровь от восходящего и поперечного отделов ободочной кишки, идут рядом с ветвями верхней брыжеечной артерии (рис. 5). Кровь от левых отделов толстого кишечника оттекает в нижнюю брыжеечную вену, которая проходит к основанию брыжейки поперечной ободочной кишки независимо от одноименной артерии. Чаще всего эта вена впадает в селезеночную вену ниже поджелудочной железы. Иногда она может впадать в верхнюю брыжеечную вену или место слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен. Ход лимфатических сосудов толстого кишечника соответствует ходу артерий.

Аппендикс кровоснабжается конечной ветвью подвздошно-ободочной артерии, которая подходит к брыжейке отростка позади конечного отдела тонкой кишки (рис. 6). Конечный участок тонкого кишечника является единственным, который на противобрыжеечном краю имеет жировой довесок («петушинный гребень»), служащий ориентиром при поисках аппендикса. Основание отростка располагается у места слияния трех тений. Чаще чем в половине случаев, аппендикс располагается позади слепой кишки. Если кишка имеет свободное прикрепление, то отросток просто лежит свободно за нею, оставаясь при этом в брюшной полости. Если же кишка фиксирована, - отросток располагается позади нее, но забрюшинно.

Винд Г. Дж.

Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз