Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Оценка тяжести сочетанных травм

Существует немного аргументов в пользу того, что районированные травматологические системы позволяют снизить количество потенциально предотвратимых смертей в результате травм. Чтобы этого добиться, необходимо очень точно различать, какому именно травматологическому пострадавшему смогут принести пользу имеющиеся в конкретном травматологическом центре ресурсы.

Основных проблем две :
1) какие критерии необходимо использовать, чтобы выявить пострадавшего с «обширными травмами»;
2) как обнаружить такого пациента непосредственно на месте происшествия.

Перечислим и некоторые другие актуальные вопросы . Действительно ли сортировка пострадавших в стационаре с учетом ресурсов больницы проводится в пользу пациентов с обширными травмами, и если это так, то какие именно критерии сортировки можно считать наиболее надежными? Влияет ли время транспортировки на выявление пострадавших с обширными травмами и зависит ли от этого исход ситуации для конкретного пострадавшего? И наконец, гарантируют ли современные критерии сортировки на месте происшествия адекватный уровень недосортировки и пересортировки? Каждый из этих вопросов будет рассматриваться отдельно.

Понятие «пострадавший с обширными травмами » можно определить так: человек, который получил , грозящие смертью или потерей конечностей; оно базируется на ретроспективном анализе повреждений пациента. Определение обширной травмы в первую очередь используется для того, чтобы отслеживать критерии сортировки на месте происшествия, а также рассчитывать уровни недосортировки и пересортировки в пределах региональной травматологической системы. К сожалению, четкого стандарта критериев для определения обширной травмы не существует.
Лучшее, что можно сделать, это ретроспективно сравнить количество серьезных повреждений с количеством смертей, а затем использовать предварительно вычисленную для обширных травм пороговую величину.

Шкала тяжести травмы (Injury Severity Score, ISS) - это мера физических повреждений, основанная на сложении квадратов трех наиболее высоких значений индивидуальных анатомических повреждений (Сокращенная шкала травм (Abbreviated Injury Scale, AIS), уровень от 1 до 6), рассчитанных из всех известных повреждений у конкретного пострадавшего. В случае, когда ISS применяется для выявления обширных травм, за наиболее точный индикатор обычно принимается значение >15 по этой шкале.

Это значит, что травматологический пострадавший должен иметь личный анатомический индекс повреждений на уровне 4, или два повреждения по 3 балла по шкале AIS, чтобы его можно было признать имеющим обширные травмы. Поскольку ISS дает достаточно точное соотношение с уровнем смертности по широкому спектру возрастных групп и по различным типам повреждений, то именно эту шкалу наиболее часто используют при классификации повреждений у пострадавших для сравнения с оценками, полученными с применением догоспитальных методов сортировки.
Однако ISS имеет некоторые недостатки в том случае, когда используется как определяющий показатель наличия обширных травм применительно к анализу параметров сортировки на месте происшествия.

Как показал ряд исследований , смертельный исход, потенциально предотвратимый, может наступить при наличии одного повреждения с индексом 3 по AIS. Например, пострадавший с закрытой травмой головы и индексом 3 по AIS имеет больше шансов умереть, чем пациент с повреждением конечности такого же уровня. В результате до сих пор нет единого мнения о том, какой показатель по ISS можно однозначно считать индикатором наличия обширных травм. В работе Stewart et al., посвященной улучшению исходов для пострадавших во время дорожно-транспортных происшествий после введения специализации травматологических центров, целевая группа пациентов определялась с помощью индекса ISS > 12.

Аналогично использовался индекс ISS > 12 в отчете Petrie et al. о более благоприятных исходах для пациентов, которым оказывала помощь травматологическая бригада, по сравнению с теми, которым она помощь не оказывала.147 Тем не менее, Morris et al., рассуждая о возможности Шкалы травм перспективно выявлять пострадавших с повреждениями, угрожающими жизни, определяли пациента с обширной травмой с помощью индекса ISS, равного 20 и более. Norwood et al. в сообщении об исходах лечения пациентов в периферийных травматологических центрах, разделили все случаи по степени серьезности повреждений на две группы: 19 баллов и менее; 20 баллов и более. Таким образом, сравнение различных исследований, посвященных определению понятия обширной травмы, представляется достаточно сложным из-за разницы в принятых пороговых значениях индекса ISS.

Другая проблема применения ISS связана с тем, что она основывается на повреждениях, выявленных в пределах конкретных анатомических областей, и учитывает только одну травму на одну часть тела. Поэтому ISS не может считаться достаточно чувствительным индикатором конкретных типов повреждений.

В результате ряда исследований было установлено, что индекс ISS нельзя считать достаточно точным при установлении степени тяжести повреждения при проникающей или тупой травме, в результате которой могут быть повреждены несколько систем органов, расположенных в одной анатомической области. Это привело к появлению специализированных балльных систем оценки анатомических повреждений, например Индекса оценки проникающих травм живота (Penetrating Abdominal Trauma Index, PATI) и, не так давно, Шкалы оценки повреждений внутренних органов (Organ Injury Scale, OIS). Эти системы могут более точно отразить действительную степень тяжести повреждения.

Принципы расчета баллов ISS были модифицированы и представлены как Новый индекс тяжести повреждений (New Injury Severity Score, NISS). Он определяется как сумма квадратов баллов по AIS трех наиболее серьезных повреждений пациента, вне зависимости от того, в какой части тела они располагаются. Было установлено, что этот метод помогает точнее прогнозировать выживаемость пациентов, но допускает переоценку серьезности повреждений, которые по отдельности оцениваются на меньшее количество баллов. Кроме того, балльная оценка по ISS также может быть неточной. Rutledge показал, что с помощью индекса ISS не удается установить разницу между тяжелыми травмами и повреждениями, которые неправильно лечатся, и вследствие этого преувеличивается степень серьезности менее тяжелых травм у пациентов, в отношении которых выбрана неверная тактика лечения.

В процессе сортировки и перемещения пострадавших в медицинские учреждения для выявления пациентов с обширными травмами следовало бы учитывать также и длительность транспортировки, особенно если она превышает 30 минут. Не слишком значительные повреждения, помноженные на период ожидания необходимой помощи, могут усугубиться из-за продолжительного кровотечения, недостаточных реанимационных действий и относительной неподвижности пациента.

Ряд исследований показал, что вероятность возникновения гемодинамических и респираторных расстройств , а также смертельного исхода повышается с увеличением времени транспортировки. Поэтому в тех случаях, когда транспортировка составляет проблему в виде прогнозируемого развития осложнений из-за длительности и неадекватных состоянию пострадавшего реанимационных мероприятий, пациентов рекомендуется передавать на более высокий уровень оказания медицинской помощи, где с большей долей вероятности будут доступны ресурсы для оказания помощи тяжелораненым.

Виды транспорта, применяемые для перемещения пострадавших , и время в пути, необходимое для того, чтобы добраться до травматологического центра, в каждом регионе свои. Goldstein et al. разработали принципы выбора транспорта, в которых применялась модификация догоспитального индекса (дотранспортный индекс), и документально описали время и расстояние до травматологических центров в Британской Колумбии. Дотранспортный индекс используется как дополнение к двум показателям догоспитального: необходимости интубации и пневмотораксу. Точное выявление наиболее серьезно травмированных пострадавших и четкое понимание того, каким именно способом можно максимально быстро переправить пациента в травматологический центр, позволяет уменьшить время ожидания пациентом необходимой именно ему конкретной помощи.

Оценка тяжести травмы

Одна из актуальных проблем медицины. Так, еще в начале XIX века Д. Ж. Ларрей предложил первыми выносить с поля боя тяжелораненых, несмотря на военные рангах. Μ. И. Пирогов выделял больных безнадежных, тяжелораненых различных категорий и легкораненых создал схему их сортировки.

При оценке тяжести травмы обязательную внимание обращают на два основных параметра: тяжесть повреждения и тяжесть состояния больного, а также для прогнозирования течения травматического процесса.

Тяжесть повреждения - это морфологический компонент травмы, то есть результат взаимодействия морфологических структур организма с травмирующим агентом. Тяжесть повреждения определяется совокупностью морфологических нарушений, которые возникают в результате этого взаимодействия. Она зависит от объема повреждений, характера, локализации и значимости поврежденных структур в жизнеобеспечении организма, а также от воздействия полученных повреждений на конечный результат травмы. Тяжесть повреждения - стабильный морфологический параметр травмы.

Методы оценки тяжести повреждений ориентированы на суммирование морфологических нарушений, возникших при травме. Примером может быть шкала AIS (Abbreviated Index Severity - сокращенное шкала повреждений), созданная в 1970 гг. В США. За ней тяжесть травмы оценивается в баллах от 1 (легкие повреждения) до 5 (повреждения, критические для жизни) в 6 участках тела (голова, позвоночник, грудь, живот, таз, конечности). Вывод дают по самому балла.

Однако данная шкала недостаточно точна в оценке тяжести травмы в случае множественных и сочетанных повреждений. Поэтому в США предложили новую систему оценки тяжести повреждений - Injury Severity Score (ISS). Для оценки тяжести повреждений по шкале ISS определяют сумму квадратов трех высших баллов в б участках тела. Полученное значение (от 1 до 75 баллов) показывает тяжесть повреждения. Несмотря на недостатки (субъективную оценку и трудности использования при повреждении более 3 анатомических участков), шкала ISS получила наибольшее распространение и является анатомическим стандартом тяжести повреждений.

Другие предложенные шкалы тяжести повреждений (ЦИТО, NISS, ICISS, OIS, TAS, PTS-Hannover, АР, В. А. Соколова, ВПХ и др.) Не нашли широкого внедрения в практическую деятельность.

Тяжесть состояния является функциональным компонентом травмы. Эта характеристика травмы определяется состоянием органно-функциональных систем организма пострадавшего в конкретный промежуток времени, степени реализации и эффективности биологического ответа на травму. Тяжесть состояния пострадавшего является динамическим параметром травмы, постоянно меняется в процессе лечения, и требует постоянного объективного количественного выражения.

Тяжесть состояния пострадавшего далеко не всегда коррелирует с тяжестью анатомических повреждений. В историческом аспекте интересен шоковый индекс Allgover (отношение частоты пульса к уровню систолического AT), но он является однобоким, поскольку отдельно взятые 2 параметра гемодинамики без учета других показателей малоинформативны по тяжести состояния пострадавшего. Для его объективизации используются шкалы и индексы, в основе которых лежит математическая оценка клинических и лабораторных показателей. Примером может быть Trauma Score (TS) - травматическая шкала, ориентированная на сортировку раненых в военно-полевых условиях. Переработав и упростив TS, авторы предложили "переработанную травматическую шкалу» - Reviced Trauma Score (RTS). Ее прогностическая точность составляет 85%.

Шкала CRAMS (Circulation , Respiration , Abdomen, Motor and Speech) позволяет с вероятностью почти 100% давать точный прогноз для пострадавших с высоким (благоприятный прогноз) и низким (летальный исход) числом баллов. Однако для промежуточных значений точность значительно снижается.

GCS (Glasgow Сота Scale) - шкала комы Глазго (ШКГ), чаще всего используется для определения тяжести нарушения сознания. Оценивая в баллах три функции: открывание глаз, язык и движения, определяют уровень нарушения сознания. Чем меньше баллов набирается при осмотре больного, тем глубже уровень нарушений сознания. Благодаря своей простоте ШКГ получила широкое распространение. Однако она характеризует только степень нарушения сознания, а не тяжесть состояния больного; кроме того, она не применяется к больным с сочетанной травмой, в состоянии алкогольного опьянения, к пострадавшим с афазией.

Одной из лучших систем оценки тяжести состояния пострадавшего является APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) и переработана APACHE II, которая включает в себя количественную оценку патофизиологических изменений, вызванных травмой, хроническим заболеванием и возрастом пострадавшего. В шкале APACHE II в баллах оценивают 12 физиологических показателей (раздел А), возраст (раздел В) и наличие сопутствующей патологии (раздел С). Сумма баллов ниже 11 соответствует состоянию средней тяжести, выше 20 - критическом состояния. Однако данная система не может быть применена на догоспитальном этапе, не учитывает тяжесть анатомических повреждений.

Шкала SAPS (Simplified Acute Physiology Score) представляет собой упрощенный вариант APACHE. Она позволяет оценить 14 физиологических показателей, возраст пострадавшего и неврологический статус по шкале Глазго.

Российскими учеными для объективной оценки тяжести состояния пострадавших предложена шкала ВПХ-П. При ее использовании оценивают в баллах 12 наиболее значимых и легко определяемых признаков, одна из которых характеризует цвет кожных покровов, две - состояние дыхательной системы, четыре - центральной нервной системы, три - системы кровообращения, одна - состояние желудочно-кишечного тракта и одна - приблизительную величину кровопотери. Каждый признак оценивают от 1 до 9 баллов, индекс тяжести определяется путем сложения баллов по всем 12 признакам.

Как стандартный подход для оценки прогноза лечения пострадавших с травмами используется TRISS-метод, который определяет вероятность выживания пострадавших в зависимости от показателей шкалы тяжести травм (ISS), переработанной травматического шкалы (RTS) и возраста больного. Заслуживает внимания метод оценки последствий у пострадавших с механической травмой (шкала В. К. Калнберза), который в баллах учитывает три визуальные признаки (повреждения, выявленные при осмотре, состояние сознания и примерный возраст). При суммировании баллов получают прогностический индекс, который может быть благополучным, сомнительным или неблагополучным.

Мы рады представить вам первую в русскоязычном интернете социальную сеть сторонников здорового образа жизни и полноценную платформу для обмена опытом и знаниями во всём, что связано со словами "здоровье" и "медицина".

Наша задача – создать на сайте атмосферу позитива, добра и здоровья, которая будет поднимать вам настроение, оздоравливать и профилактировать, ведь информация и мысли трансформируются в материальные события! ;-)

Мы стремимся создать высоконравственный портал, в котором будет приятно находиться самым разным людям. Этому способствует , в соответствии с которым мы контролируем действия всех пользователей. В то же время мы хотим, чтобы сайт был достаточно объективным, открытым и демократичным. Здесь каждый имеет право на высказывание личного мнения, на собственную оценку и комментирование любой информации. Кроме того, любой желающий может статью, новость или любой другой материал в большинство разделов сайта.

Проект «На здоровье!» позиционируется как портал о здоровье, а не о медицине. На наш взгляд, медицина – это наука о том, как вылечиться от той или иной болезни, а здоровье – результат образа жизни, при котором вы не заболеете. Чем больше у вас здоровья, тем меньше вероятность того, что вы заболеете. Наш организм задуман так, что при правильном образе жизни мы вообще не должны болеть. Поэтому давайте улучшать своё здоровье, вместо того чтобы изучать болезни. О медицине существует достаточно много сайтов, но на наш взгляд, они предназначены скорее для профессиональных медиков, чем для обычных людей. Мы же стремимся говорить с вами о здоровье. Мы не хотим много писать о болезнях и методах их лечения – об этом уже написано достаточно. Вместо этого мы сосредоточим ваше внимание на том, как не заболеть.

Нам интересен здоровый образ жизни, и мы хотим жить долго и счастливо. Полагаем, вы тоже не равнодушны к теме здорового долголетия. Поэтому, если вы желаете иметь окружение здоровых людей и тех, кто к этому стремится, данный сайт поможет вам решить эту задачу. В наши планы входит создание активного сообщества людей, ведущих здоровый образ жизни, и в связи с этим мы рады предложить вам следующие возможности:

• создайте свою страницу с личными фотографиями, блогом, форумом, календарём и прочими разделами

Делайте то, что вам нравится, а мы постараемся обеспечить вас всем необходимым для этого. Мы стремимся сделать данный сайт наиболее комфортным для вас. Впереди ещё много нового и интересного.

Регистрируйтесь сами и приглашайте на сайт своих коллег, друзей и близких людей для постоянного контакта с ними и обмена опытом. Будьте всегда на связи, обсуждая все новости и интересности в сфере здоровья.

Оставайтесь с нами!

Политравма традиционно считалась проблемой боевых действий, но в последние десятилетия неуклонно растет размах политравмы мирного времени. Сегодня политравма стала основной причиной смерти людей моложе 40 лет. Такая ситуация привела к возникновению понятия боевой травмы мирного времени.

Политравма – это тяжелые полиорганные и полисистемные поражения, при которых возникает травматическая болезнь – патологический процесс, в основе которого лежат нарушения гомеостаза, общих и местных адаптационных процессов.

Политравма – обобщающее понятие, которое обычно применяют врачи скорой помощи и реаниматологи как предварительный диагноз, указывающий на необходимость экстренной операции и мероприятий по интенсивной терапии и реанимации. Но это понятие не позволяет определить конкретную хирургическую тактику при различных повреждениях, что побуждает осветить терминологию, всесторонне раскрывающую термин «травма».

Для политравмы характерны:

– атипичная симптоматика;

– синдром взаимного отягощения;

– трудности в диагностике;

– необходимость постоянной оценки тяжести состояния и немедленной высококвалифицированной помощи;

– нестойкая компенсация, а также большое количество осложнений и высокая летальность.

Столь грозная картина обусловлена тем, что при политравме чрезвычайно высок удельный вес больных в состоянии травматического шока и острой массивной кровопотери.

Тяжесть политравмы определяется локализацией, количеством и характером повреждения, общим состоянием пострадавшего, степенью и длительностью шока, осложнениями, предполагаемой длительностью реабилитации.

Выделяют 4 степени тяжести политравмы:

1-я степень – повреждения легкие, шока нет, функции органов и систем организма восстанавливаются полностью.

2-я степень – повреждения средней тяжести, шок 1 – 2-й степени. Для восстановления функции органов и систем организма требуется длительный срок реабилитации.

3-я степень – повреждения тяжелые, шок 2 – 3-й степени. Имеются предпосылки частичной или полной утраты функции органов и систем организма.

4-я степень – повреждения крайне тяжелые, опасные для жизни больного, как в остром периоде, так и при лечении возникших осложнений. Наблюдается шок 3 – 4-й степени. Значительные нарушения функций органов и систем организма.

Рис. 9. Комплексность оказания первой доврачебной помощи пострадавшим при политравме

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛИТРАВМЫ

I . По анатомическому признаку:

1. Изолированные травмы – возникновение изолированного травматического повреждения в одной анатомической области (сегменте), например, изолированная травма голени.

2. Множественные травмы – возникновение двух и более травматических очагов в одной анатомической области (сегменте), например, множественные переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечности и др.

3. Сочетанные травмы – возникновение двух и более травматических очагов (изолированных или множественных) в разных анатомических областях (сегментах), например, травма головы + травма груди.

4. Комбинированная травма – это повреждения при одновременном воздействии двух или более травмирующих факторов различной природы – механического, термического, химического, радиационного и др., например, травма бедра + ожог. При этом изолированные, множественные и сочетанные травмы могут являться компонентами комбинированных повреждений.

Комбинированные поражения могут возникать в результате прямого действия поражающих факторов на организм, вторичных повреждающих факторов (например, очагов пожара) и развития чрезвычайных ситуаций, связанных с экстремальным воздействием факторов внешней среды.

Термин «комбинированное поражение» применим только к таким случаям, при которых каждый из поражающих факторов приводит к выводу из строя, нарушает трудоспособность. При разновременном действии нескольких факторов поражения комбинированными считаются лишь те, в которых время между их действием не превышает длительности течения первого поражения, иначе это будут независимые друг от друга последовательные поражения.

II . По жизнеопасности последствий травмы.

Множественные, сочетанные и комбинированные травмы, как и изолированные травмы, в плане их жизнеопасности могут варьировать в довольно широких пределах, что делает необходимым при классификации делить их на три основные категории – нежизнеопасную, жизнеопасную и смертельную травму.

Травма нежизнеопасная – все варианты механических повреждений, которые не вызывают выраженных нарушений жизнедеятельности организма и не представляют непосредственной опасности для жизни пострадавшего.

Травма жизнеопасная – анатомическое поражение жизненно важных органов и регуляторных систем, которые могут быть устранены хирургическим путем при своевременно оказании квалифицированной или специализированной помощи.

Травма смертельная – разрушение жизненно важных органов и регуляторных систем, не восстановимых хирургическим путем даже при своевременной квалифицированной помощи.

III . По локализации повреждений – голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности.

ОСОБЕННОСТИ ПОЛИТРАВМЫ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

При чрезвычайных ситуациях можно выделить следующие группы этиологических факторов политравмы:

1. Механические – ушиб, ранение, сдавление, сжатие, действие сил с противоположными векторами («на разрыв»).

2. Термические – высокие и низкие температуры.

3. Токсичные химические вещества – АХОВ, отравляющие вещества, яды и др.

4. Физические вещества – радиоактивные вещества и ионизирующие излучения, СВЧ – поля, не ионизирующие излучения, излучения оптических квантовых генераторов, электрический ток, магнитные, электрические, магнитоэлектрические поля,

5. Экстремальные факторы внешней среды – стихийные бедствия, катастрофы и т. п.;

6. Болезнетворные микроорганизмы – бактерии, вирусы и т. п. и продукты их жизнедеятельности.

Особенностью для политравмы при чрезвычайных ситуациях является то, что сложный характер патологии у пострадавших требует выявления и установления степени влияния каждого из составляющих компонентов. С диагностикой политравмы прямо связаны и вопросы медицинской сортировки пострадавших, т.е. выделение групп пострадавших с однородными видами патологии по их лечебно – эвакуационному предназначению.

Своеобразие клинического течения политравмы при массовом поступлении пострадавших на этапы медицинской эвакуации или в лечебные учреждения делает невыполнимым принцип «индивидуализации» диагностики и лечения. Поэтому необходима особая организация помощи, в частности, ее стандартизация (унификация), основанная на медицинской сортировке на однородные по виду, характеру, степени тяжести и прогнозу поражений группы пострадавших, нуждающихся в типовых лечебных и эвакуационных мероприятиях.

Выделить ведущий фактор поражения бывает чрезвычайно сложно. Для того чтобы определить, какие факторы в политравме являются ведущими, а какие сопутствующими, необходимо знать особенности клинического течения каждого вида поражения в отдельности, учитывать фазы патологического процесса и тяжесть поражения.

В реальной обстановке чрезвычайных ситуаций возможно возникновение поражений, вызванных двумя и более поражающими факторами, каждый из которых будет иметь свой «вектор действия» и вызывать в функционировании органов и систем отклонения различной направленности.

Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависят как от анатомической локализации повреждений, так и от наличия травматического шока, острой кровопотери и острой дыхательной недостаточности, почти всегда осложняющих течение политравмы.

Клиническую картину определяет ведущее повреждение, которое представляет наибольшую угрозу жизни пострадавшего.

Ведущих повреждений может быть несколько.

C ИНДРОМ ВЗАИМНОГО ОТЯГОЩЕНИЯ, ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В ОПРЕДЕЛЕНИИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШИХ/ПОРАЖЕННЫХ

Рассматривая этиопатогенез комбинированных поражений, следует выделять ведущие и сопутствующие факторы. Ведущим фактором политравмы является тот, степень влияния которого на развитие нарушений функционирования органов и систем организма наибольшая.

Сопутствующие факторы вносят дополнительные расстройства в функцию органов и систем, изменяя прогноз травмы. Сопутствующих факторов может быть несколько.

Результирующее влияние на организм комплексов одновременно (или последовательно) действующих поражающих факторов определять, как арифметическую сумму слагаемых нельзя.

Патологический процесс, возникающий при политравме представляет собой не просто сумму двух или нескольких повреждений, а сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей, среди которых наиболее отчетливо выступает взаимное влияние друг на друга отдельных компонентов поражения.

Характерным для политравмы является проявление синдрома взаимного отягощения.

Синдром взаимного отягощения – это усиление (утяжеление) патологического процесса при воздействии на организм двух и более поражающих факторов. Проявляется комплексом симптомов, свидетельствующих о более тяжелом течении каждого компонента политравмы, чем следовало бы ожидать при изолированном течении таких же поражений.

Синдром взаимного отягощения характеризуется частым возникновением и более тяжелым течением травматического шока, усугублением симптомов отравлений, повышением склонности к кровотечениям, снижением иммунитета и репаративных способностей организма.

Наличие синдрома взаимного отягощения осложняет диагностику, лечение и увеличивает летальность.

Вместе с тем, компоненты политравмы могут действовать аддитивно или, наоборот, иметь различную направленность, и в какой – либо степени ослаблять влияние друг друга. К примеру, если пострадавший с ожогами непосредственно после получения травмы падает в снег или в холодную воду. Охлаждение ран приводит к сокращению сроков тканевой гипертермии и, следовательно, к уменьшению глубины ожогов. Одновременно с этим купируются проявления общего перегревания организма. Таким образом, происходит ослабление действия одного из факторов. Однако защитное действие холода в данном случае имеет свои временные пределы: если охлаждение продолжается достаточно долго и приводит к развитию гипотермии, общее состояние пострадавшего утяжеляется.

Известно также, что развитие гипоксических состояний существенно снижает поражающий эффект ионизирующих излучений.

Рвота, обусловленная действием проникающей радиации (в период первичных реакций на облучение) или возникшая в результате черепно-мозговой травмы, может способствовать очищению желудка от попавших в него радиоактивных или иных токсических веществ.

Гипотермия оказывает «консервирующий эффект» на обескровливание тканей при повреждениях магистральных сосудов и при синдроме длительного сдавливания мягких тканей.

При пониженной температуре тела относительно медленно происходит «летальный синтез» при отравлениях некоторыми химическими веществами. Небольшая по объему кровопотеря оказывает лечебное действие при поражениях отравляющими веществами удушающего действия за счет понижения давления в малом круге кровообращения.

При быстром подъеме с глубины развивается кессонная болезнь, тяжесть которой несколько снижается, если у пострадавшего имеются повреждение кожных покровов и кровотечение.

Те же самые факторы, действуя в иной последовательности, могут оказывать противоположное влияние. Так, если пострадавший с отморожениями конечностей подвергается интенсивному согреванию, следует ожидать развития более высоких степеней отморожения.

Итак, каждый из компонентов комбинированного поражения имеет свои «точки приложения» и способен вызывать в организме изменения, имеющие различную направленность и величину.

Термин «политравма» обозначает одновременно и действие поражающих факторов в момент поражения, и его результат, то есть патологический процесс, приводящий к нарушению функций организма пострадавших немедленно или спустя некоторое время. Несмотря на то, что этот процесс с начала и до исхода развивается по единому механизму, его внешние проявления динамично меняются. Часть из них временно остается скрытой, другие же, отражающие интегральную реакцию в преобладании манифестации ведущего компонента, определяют клинику процесса в каждый конкретный момент.

ОТЛИЧИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ И ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ И ТРАНСПОРТИРОВКИ ПОСТРАДАВШИХ/ПОРАЖЕННЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ В ЛЕЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Оказание первой медицинской идоврачебной помощи при политравме также требует решения специфических (по сравнению с монотравмами) вопросов.

Наиболее тяжело протекает сочетанная черепно-мозговая травма. Общее тяжелое состояние пострадавших затушевывают клиническую картину повреждений живота и других внутренних органов. Так, очень тяжело протекает сочетанная травма с повреждением таза и органов живота. Особые трудности возникают при сочетанных травмах с повреждением магистральных сосудов и отрывах конечностей.

20-25% пострадавших с политравмой поступает в состоянии алкогольного опьянения. При политравме в состоянии алкогольного опьянения быстрее истощаются ресурсы, легче развивается декомпенсация.

Весьма большое значение при политравме имеет первая медицинская и доврачебная помощь на догоспитальном этапе. Так, у доставленных попутным транспортом хорошие исходы составляют лишь 47%, в то время как при адекватной помощи они могут достигать 80 процентов и более.

Не менее важным является транспортировка пострадавшего в профильное отделение. Если у пострадавшего травма головы, его, как правило, везут в нейрохирургическое отделение, при травме живота – в отделение абдоминальной хирургии, при травме конечностей – в отделение травматологии. Но если у больного сочетанная или комбинированная травма, то он нередко оказывается без высокоспециализированной медицинской помощи.

2.2. Оценка тяжести сочетанных травм

До последнего времени в практической деятельности в основном используется традиционная градация тяжести травм, основанная на субъективном опыте врача и выражающаяся в номинальных катего­риях: легкая, средне-тяжелая, тяжелая и крайне тяжелая травмы. Эти категории соотносятся со степенью угрозы жизни и с общим функ­циональным ущербом, ориентированным на отдаленный прогноз. Однако применение такой субъективной градации все более затруд­няет обсуждение научных проблем, связанных с механической трав­мой, статистическое сопоставление клинических массивов и объек­тивную оценку клинической эффективности новых методов лечения. Поэтому вот уже несколько десятилетии проявляется стремление пе­ревести оценку тяжести травм на язык количественных показателей, сведенных в шкалы, таблицы, математические формулы.

Судебно-медицинским экспертам принадлежит приоритет в коли­чественной оценке тяжести повреждений на основе прямых показате­лей в тех случаях, когда можно дозировано оценивать силу повреж­дающего воздействия. Например, зная кинетическую энергию извест­ной пули в случае выстрела из известного огнестрельного оружия с точно обозначенного расстояния при отсутствии средств защиты и зная локализацию ранения, можно составить таблицу тяжести повре­ждений, основанную на объективных математических показателях и ориентированную на строго идентичные условия огнестрельного пора­жения. Со значительной долей объективности аналогичным образом можно количественно градуировать взрывные поражения в зависимо­сти от близости к эпицентру взрыва, мощность которого дозирована по тротиловому эквиваленту, или повреждения при падения с извест­ной высоты. Однако в реальной жизни получить столь полную харак­теристику травматогенеза удается исключительно редко. Поэтому для построения математических моделей, предназначенных для количественной оценки тяжести повреждений, используются клинико-физиологические и лабораторные параметры, которые оцениваются на основе научно обобщенного клинического опыта. При этом из мно­жества путей, предложенных для количественной оценки тяжести травм, можно выделить методы, определяющие тяжесть травмы в за­висимости от состояния пострадавших, методы, учитывающие тя­жесть полученных ими повреждений или же одновременно учитыва­ющие как характер и локализацию повреждений, так и параметры функционального состояния пострадавших.

На первый взгляд именно этим, последним, методам следует отдавать предпочтение. В современной травматологии понятие о травме перестает использоваться как синоним повреждения. Оно приобретает значительно более емкое значение: под травмой пони­мается любое воздействие, превышающее предел физиологической выносливости биологических структур. Наряду с повреждением поня­тие травмы обязательно включает и общий ответ организма на по­вреждение. На этом основана концепция травматического шока и формирующаяся в процессе ее развития концепция травматической болезни. Однако в сфере реальной практики дело обстоит сложнее. Тяжесть повреждения и тяжесть состояния - весьма неоднозначные категории. Их сложно оценивать совместно с выведением единого интегрального показателя. Тяжесть повреждения - значительно более стабильный показатель, ориентированный прежде всего на оценку морфологического ущерба, понесенного организмом в результате травмы. Функциональный ущерб здесь оценивается опо­средованно на основе клинического опыта. Тяжесть состояния, на­против, весьма лабильный показатель. Он зависит и от исходного состояния, и от реактивности организма пациента, от устойчивости его к функциональным перегрузкам. Состояние может быстро ме­няться при своевременном использовании рационального лечения. Особенно ярко это проявляется при кровопотере, без которой не об­ходится ни одна тяжелая сочетанная травма. Кроме того, тяжесть функционального состояния организма, зафиксированная на опре­деленном этапе, далеко не адекватна общему функциональному ущербу, понесенному организмом в результате травмы. Этот ущерб может проявиться значительно позже различными изменениями клинического течения. Поэтому практически все предлагаемые шка­лы, имеющие целью выведение интегральных показателей тяжести травм (а их с развитием компьютерной техники предлагается все больше), имеют как свои достоинства, так и свои недостатки. И нет необходимости подробно разбирать каждую из этих шкал. Достаточ­но кратко охарактеризовать лишь те из них, которые получили наи­большее распространение в мире и у нас в стране.

TS - Trauma Score (“травматическая шкала”)

Предложена H.R.Champion и соавт. для сортировки раненых в полевых условиях при массовых потерях (табл. 2.1 и табл. 2.2) и ориентирована на оценку тяжести и состояния. Она построена при­менительно к оценке вероятности выживания пострадавшего: при TS 16 вероятность положительного исхода 99 %, 15-95 %. 13- 91 %, 12-83 %, 11-71 %, 10-55 %, 9-37 %, 8-22 %, 7-12 %, 6 - 7 %, 5 - 4 %, 4 - 2 %, 3 - 1 %, 2 и 1 - 0 %. Чувствительность шка­лы - 80 % (то есть 20 % пострадавших с тяжелыми повреждениями не идентифицируются из-за достаточной компенсации систем орга­низма или раннего адекватного лечения). Уровень специфичности шкалы - 75 % (то есть у 25 % постра­давших степень тяжести может быть переоценена из-за нарушений, не связанных с гиповолемией, мозга или гипоксией)

Таблица 2.1

Травматическая шкала (TS)

Таблица 2.2

Шкала ком Глазго

2. RTS - Revised Trauma Score (“переработанная травматическая шкала”)

В 1989 году тем же коллективом авторов был предложен значи­тельно переработанный показатель RTS. из которого были устране­ны недостаточно информативные признаки капиллярного наполне­ния и использования вспомогательной мускулатуры, а пользование шкалой значительно упрощено (табл. 2.3).

Таблица 2.3 Преобразованная травматическая шкала (TS)

3. AIS - Abbreviated Index Severity (“сокращенная шкала повреждений”)

В 1970 году Комитет по медицинским аспектам автодорожного движения Американской медицинской ассоциации скоординировал усилия по развитию метода количественной оценки повреждений, полученных при автоавариях. Созданная шкала AIS (последняя ре­дакция ее датирована 1985 годом) оценивает тяжесть травм индекса­ми от 1 (легкие) до 5 (смертельные) в каждой из условно выделен­ных 6 областей тела (табл. 2.4).