Отрицательный p в v1. Признаки нормальной экг. Отдельные заболевания сердца

Пройти онлайн тест (экзамен) по данной теме...

Зубец R (основной зубец ЭКГ) обусловлен возбуждением желудочков сердца (подробнее смотри "Возбуждение в миокарде "). Амплитуда зубца R в стандартных и усиленных отведениях зависит от расположения электрической оси сердца (э.о.с.). При нормальном расположении э.о.с. R II >R I >R III .

• Зубец R может отсутствовать в усиленном отведении aVR;
• При вертикальном расположении э.о.с. зубец R может отсутствовать в отведении aVL (на ЭКГ справа);
• В норме амплитуда зубца R в отведении aVF больше, чем в стандартном отведении III;
• В грудных отведениях V1-V4 амплитуда зубца R должна нарастать: R V4 >R V3 >R V2 >R V1 ;
• В норме в отведении V1 зубец r может отсутствовать;
• У молодых людей зубец R может отсутствовать в отведениях V1, V2 (у детей: V1, V2, V3). Однако, такая ЭКГ часто является признаком инфаркта миокарда передней межжелудочковой перегородки сердца.

Пройти онлайн тест (экзамен) по данной теме...

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

При нормальном расположении э.о.с. R II >R I >R III .

• Зубец R может отсутствовать в усиленном отведении aVR;
• При вертикальном расположении э.о.с. зубец R может отсутствовать в отведении aVL (на ЭКГ справа);
• В норме амплитуда зубца R в отведении aVF больше, чем в стандартном отведении III;
• В грудных отведениях V1-V4 амплитуда зубца R должна нарастать: R V4 >R V3 >R V2 >R V1 ;
• В норме в отведении V1 зубец r может отсутствовать;
• У молодых людей зубец R может отсутствовать в отведениях V1, V2 (у детей: V1, V2, V3). Однако, такая ЭКГ часто является признаком инфаркта миокарда передней межжелудочковой перегородки сердца.

3. Зубцы Q, R, S, T, U

Зубец Q не шире 0,03 с; в III отведении он составляет до 1/3- 1/4 R, в грудных отведениях - до 1/2 R. Зубец R - наибольший, вариабельный по величине (5- 25 мм), амплитуда его зависит от направления электрической оси сердца. У здоровых людей могут встречаться расщепления, зазубрины зубца R в одном или двух отведениях. Добавочные положительные или отрицательные зубцы обозначаются R’, R» (r’, r») или S’, S» (s’, s»). При этом зубцы большей величины (R и S больше 5 мм, Q больше 3 мм) обозначаются прописными буквами, а меньшей - строчными. Расщепление, зазубрины высоких зубцов R (особенно у верхушки) свидетельствуют о нарушении внутрижелудочковой проводимости. Расщепление, зазубрины низкоамплитудных зубцов R не расцениваются как патологические изменения. Наблюдающаяся неполная блокада правой ножки пучка Гисса (расщепление R III, RV1, RV2), как правило, не сопровождается уширением комплекса QRS.

Если сумма амплитуд зубцов R в I, II, III отведениях меньше 15 мм, это низковольтная ЭКГ, она наблюдается при ожирении, миокардитах, перикардитах, нефритах. Зубец S - отрицательный, непостоянный, величина его зависит от направления электрической оси сердца, ширина до 0,03- 0,04 с. Расщепления, зазубрины зубца S оцениваются так же, как и зубца R. Зубец Т имеет высоту 0,5- 6 мм (от 1/3- 1/4 в стандартных отведениях до 1/2 R в грудных), он всегда положительный в I, II, AVF отведениях. В III, AVD отведениях зубец Т может быть положительным, сглаженным, двухфазным, отрицательным, в отведениях AVR он отрицательный. В грудных отведениях в связи с особенностью положения сердца зубец Т V1- V2 - положительный, а ТV1 может быть отрицательным. И уменьшенный и увеличенный зубец Т расценивается как признак патологии (воспаление, склероз, дистрофия, электролитные нарушения и т. д.). Кроме того, важное диагностическое значение имеет направление зубца Т. Зубец U - непостоянный, растянутый, плоский, резко увеличивается при гипокалиемии, после инъекции адреналина, лечении хинидином, при тиреотоксикозе. Отрицательный зубец U наблюдается при гиперкалиемии, коронарной недостаточности, перегрузке желудочков. Длительность ("ширину") интервалов и зубцов измеряют в сотых долях секунды и сравнивают с нормой; интервалы P- Q, QRS, Q- T, R- R, как правило, измеряют во втором отведении (в этом отведении зубцы наиболее четкие), продолжительность QRS при подозрении на патологию оценивают в отведениях V1 и V4- 5.

ЭКГ при нарушениях ритма, проводимости, при гипертрофиях предсердий и желудочков

Синусовая брадикардия:

ЭКГ мало отличается от нормального, за исключением более редкого ритма. Иногда при выраженной брадикардии уменьшается амплитуда зубца Р и несколько увеличивается продолжительность интервала Р-Q (до 0,21-0,22).

Синдром слабости синусового узла:

В основе синдрома слабости синусового узла (СССУ) лежит снижение функции автоматизма СА-узла, возникающее под влиянием ряда патологических факторов. К ним относятся заболевания сердца (острый инфаркт миокарда, миокардиты, хроническая ИБС, кардиомиопатии и др.), ведущие к развитию ишемии, дистрофии или фиброзу в области СА-узла, а также интоксикация сердечными гликозидами, блокаторами b-адренорецепторов, хинидином.

Характерно, что при пробе с дозированной физической нагрузкой или после введения атропина у них отсутствует адекватное учащение сердечных сокращений. В результате значительного снижения функции автоматизма основного водителя ритма - СА-узла - создаются условия для периодической замены синусового ритма на ритмы из центров автоматизма II и III порядка. При этом возникают различные не синусовые эктопические ритмы (чаще предсердные, из АВ-соединения, мерцание и трепетание предсердий и т.д.).

Сокращения сердца каждый раз обусловлены импульсами, исходящими из разных участков проводящей системы сердца: из СА-узла, из верхних или нижних отделов предсердий, АВ-соединения. Такая миграция водителя ритма может встречаться у здоровых людей при повышении тонуса блуждающего нерва, а также у больных с ишемической болезнью сердца, ревматическими пороками сердца, различными инфекционными заболеваниями, синдромом слабости СУ.

Предсердная экстрасистолия и ее характерные признаки:

1) преждевременное появление сердечного цикла;

2) деформация или изменение полярности зубца Р экстрасистолы;

3) наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST;

4) наличие после экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

Экстрасистолия из av-соединения:

Основными ЭКГ-признаками ее являются.

1) преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS;

2) отрицательный зубец Р в отведениях I, III и AVF после экстрасистолического комплекса QRS или отсутствие зубца Р;

3) наличие неполной компенсаторной паузы.

ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии:

1) преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS;

2) значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS (0,12 с и больше);

3) расположение сегмента RS-Т и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS;

4) отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;

5) наличие в большинстве случаев после экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

1) частые экстрасистолы;

2) политопные экстрасистолы;

3) парные или групповые экстрасистолы;

4) ранние экстрасистолы типа R на Т.

ЭКГ-признаки предсердной пароксизмальной тахикардии:

Наиболее характерными являются:

1) внезапно начинающийся и заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-250 в минуту при сохранении правильного ритма;

2) наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р;

3) нормальные, неизмененные желудочковые комплексы QRS.

аv-пароксизмальная тахикардия:

Эктопический очаг расположен в области аv-соединения.

Наиболее характерные признаки:

1) внезапно начинающийся и заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении правильного ритма;

2) наличие в отведениях II, III и AVF отрицательных зубцов Р, расположенных позади комплексов QRS или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ;

3) нормальные неизменные желудочковые комплексы QRS.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия:

Как правило, она развивается на фоне значительных органических изменений в сердечной мышце. Наиболее характерными ее признаками являются:

1) внезапно начинающийся и заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220 в минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма;

2) деформация и расширение комплекса QRS более 0,12 с с дискордантным расположением сегмента S-T и зубца Т;

3) иногда регистрируются “захваченные” сокращения желудочков - нормальные комплексы QRS, которым предшествует положительный зубец Р.

Признаки трепетания предсердий:

Наиболее характерными признаками являются.

1) наличие на ЭКГ частых - до 200-400 в минуту - регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, AVF, V1, V2);

2) наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2: 1, 3: 1, 4: 1) - правильная форма трепетания предсердий.

Мерцание (фибрилляция) предсердий:

Наиболее характерными ЭКГ-признаками мерцательной аритмии являются:

1) отсутствие во всех отведениях зубца Р;

2) наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны F лучше регистрируются в отведениях V1, V2, II, III и AVF;

3) нерегулярность желудочковых комплексов - направленный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R-R);

4) наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизмененный ритм без деформации и уширения.

Трепетание и фибрилляция желудочков:

При трепетании желудочков на ЭКГ регистрируется синусоидальная кривая с частыми, ритмичными, довольно крупными, широкими волнами (какие-либо элементы желудочкового комплекса различить нельзя).

ЭКГ-признаками неполной синоатриальной блокады являются:

1) периодические выпадения отдельных сердечных циклов (зубцов Р и комплексов QRST);

2) увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами Р или R почти в 2 раза (реже - в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами Р-Р.

ЭКГ-признаками неполной внутрипредсердной блокады являются:

1) увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 с;

2) расщепление зубца Р.

AV-блокада 1 степени:

Атриовентрикулярная блокада I степени характеризуется замедлением предсердно-желудочковой проводимости, что на ЭКГ проявляется постоянным удлинением интервала Р-Q до более 0,20 с. Форма и продолжительность комплекса QRS при этом не изменяются.

AV-блокада 2 степени:

Она характеризуется периодически возникающим прекращением проведения отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам. В результате этого время от времени наблюдается выпадение одного или нескольких желудочковых сокращений. На ЭКГ в этот момент регистрируется только зубец Р, а следующий за ним желудочковый комплекс QRST отсутствует.

Различают три типа атриовентрикулярной блокады 2 степени:

1 тип - тип Мобитца 1.

Наблюдается постепенное, от одного комплекса к другому, замедление проводимости по АВ-узлу вплоть до полной задержки одного (редко двух) электрических импульсов. На ЭКГ - постепенное удлинение интервала Р-Q с последующим выпадением желудочкового комплекса QRS. Периоды постепенного увеличения интервала Р-Q с последующим выпадением желудочкового комплекса называются периодами Самойлова-Венкебаха.

Высокостепенная (глубокостепенная) АV-блокада:

На ЭКГ выпадает либо каждый второй (2: 1), либо два и более подряд желудочковых комплекса (3: 1, 4: 1). Это приводит к резкой брадикардии, на фоне которой могут возникнуть расстройства сознания. Выраженная желудочковая брадикардия способствует образованию замещающих (выскальзывающих) сокращений и ритмов.

Атриовентрикулярная блокада 3 степени (полная AV-блокада):

Характеризуется полным прекращением проведения импульса от предсердий к желудочкам, в результате чего они возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. Частота сокращений предсердий - 70-80 в минуту, желудочков - 30-60 в минуту.

Блокады сердца:

Однопучковые блокады - поражение одной ветви пучка Гиса:

1) блокада правой ножки пучка Гиса;

2) блокада левой передней ветви;

3) блокада левой задней ветви.

1) блокада левой ножки (передней и задней ветви);

2) блокада правой ножки и левой передней ветви;

3) блокада правой ножки и левой задней ветви.

Блокада правой ножки пучка Гиса:

Электрокардиографическими признаками полной блокады правой ножки пучка Гиса являются:

1) наличие в правых грудных отведениях V1, V2 комплексов QRS типа rSR1 или rsR1, имеющих М-образный вид, причем R1 > r;

2) наличие в левых грудных отведениях (V5, V6) и отведениях I, AVL уширенного, нередко зазубренного зубца S;

3) увеличение длительности комплекса QRS до 0,12 с и более;

4) наличие в отведениях V1 отрицательного или двухфазного (– +) асимметричного зубца Т.

Блокада левой передней ветви пучка Гиса:

1) резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол a –30°);

2) QRS в отведениях I, AVL типа qR, III, AVF, II - типа rS;

3) общая длительность комплекса QRS - 0,08-0,11 с.

Блокада задней левой ветви пучка Гиса:

1) резкое отклонение электрической оси сердца вправо (a +120°);

2) форма комплекса QRS в отведениях I, AVL типа rS, а в отведениях III , AVF типа gR;

3) продолжительность комплекса QRS в пределах 0,08-0,11 с.

1) наличие в отведениях V5, V6, I, AVL уширенных деформированных желудочковых комплексов типа R с расщепленной или широкой вершиной;

2) наличие в отведениях V1, V2, AVF уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS c расщепленной или широкой вершиной зубца S;

3) увеличение общей длительности комплекса QRS до 0,12 с и более;

4) наличие в отведениях V5, V6, I, AVL дискордантного зубца Т по отношению к QRS. Смещения сегмента RS-T и отрицательных или двухфазных (– +) асимметричных зубцов Т.

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса:

На ЭКГ фиксируются признаки, характерные для блокады правой ножки: наличие в отведении V деформированных М-образных комплексов QRS (rSR1), уширенных до 0,12 с и больше. Одновременно определяется резкое отклонение электрической оси сердца влево, что наиболее характерно для блокады левой передней ветви пучка Гиса.

Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса:

О сочетании блокады правой ножки и блокады левой задней ветви пучка Гиса свидетельствует появление на ЭКГ признаков блокады правой ножки пучка Гиса преимущественно в правых грудных отведениях (V1, V2) и отклонение электрической оси сердца вправо (a і 120°), если отсутствуют клинические данные о наличии гипертрофии правого желудочка.

Блокада трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая блокада):

Характеризуется наличием нарушения проводимости одновременно по трем ветвям пучка Гиса.

1) наличие на ЭКГ признаков атриовентрикулярной блокады 1, 2 или 3 степени;

2) наличие электрокардиографических признаков блокады двух ветвей пучка Гиса.

1) синдром WPW-Вольфа-Паркинсона-Уайта.

а) укорочение интервала P-Q;

б) наличие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения треугольник волны;

в) увеличение продолжительности и небольшая деформация комплекса QRS;

Электрокардиограмма (ЭКГ) при гипертрофии предсердий и желудочков:

Гипертрофия сердца - это компенсаторная приспособительная реакция миокарда, выражающаяся в увеличении массы сердечной мышцы. Гипертрофия развивается в ответ на повышенную нагрузку, которую испытывает тот или иной отдел сердца при наличии клапанных пороков сердца (стеноза или недостаточности) или при повышении давления в большом или малом круге кровообращения.

1) увеличением электрической активности гипертрофированного отдела сердца;

2) замедлением проведения по нему электрического импульса;

3) ишемическими, дистрофическими, метаболическими и склеротическими изменениями в гипертрофированной сердечной мышце.

Гипертрофия левого предсердия:

Чаще встречается у больных с митральными пороками сердца, особенно с митральным стенозом.

1) раздвоение и увеличение амплитуды зубцов Р1, II, AVL, V5, V6 (P-mitrale);

2) увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1 (реже V2) или формирование отрицательного P в V1;

3) увеличение общей длительности зубца Р - более 0,1 с;

4) отрицательный или двухфазный (+ –) зубец Р в III (непостоянный признак).

Гипертрофия правого предсердия:

Компенсаторная гипертрофия правого предсердия обычно развивается при заболеваниях, сопровождающихся повышением давления в легочной артерии, чаще всего при хроническом легочном сердце.

1) в отведениях II, III, AVF зубцы Р высокоамплитудные, с заостренной вершиной (Р-pulmonale);

2) в отведениях V1, V2 зубец Р (или его первая, правопредсердная, фаза) положительный, с заостренной вершиной;

3) длительность зубцов Р не превышает 0,10 с.

Гипертрофия левого желудочка:

Развивается при гипертонической болезни, аортальных пороках сердца, недостаточности митрального клапана и других заболеваниях, сопровождающихся длительной перегрузкой левого желудочка.

1) увеличение амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5, V6) и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях (V1, V2); при этом RV4 25 мм или RV5, 6 + SV1, 2 35 мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и 45 мм (на ЭКГ молодых лиц);

2) углубление зубца Q в V5, V6, исчезновение или резкое уменьшение амплитуды зубцов S в левых грудных отведениях;

3) смещение электрической оси сердца влево. При этом R1 15 мм, RAVL 11 мм или R1 + SIII > 25 мм;

4) при выраженной гипертрофии в отведениях I и AVL, V5, V6 может наблюдаться смещение сегмента S-T ниже изолинии и формирование отрицательного или двухфазного (– +) зубца Т;

5) увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях (V5, V6) более 0,05 с.

Гипертрофия правого желудочка:

Развивается при митральном стенозе, хроническом легочном сердце и других заболеваниях, приводящих к длительной перегрузке правого желудочка.

1) rSR1-тип характеризуется наличием в отведении V1 расщепленного комплекса QRS типа rSR1 с двумя положительными зубцами r u R1, второй из которых имеет большую амплитуду. Эти изменения наблюдаются при нормальной ширине комплекса QRS;

2) R-тип ЭКГ характеризуется наличием в отведении V1 комплекса QRS типа Rs или gR и выявляется обычно при выраженной гипертрофии правого желудочка;

3) S-тип ЭКГ характеризуется наличием во всех грудных отведениях от V1 до V6 комплекса QRS типа rS или RS с выраженным зубцом S.

1) смещение электрической оси сердца вправо (угол a более +100°);

2) увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях (V1, V2) и амплитуды зубца S в левых грудных отведениях (V5, V6). При этом количественными критериями могут являться: амплитуда RV17 мм или RV1 + SV5, 6 > 110,5 мм;

3) появление в отведениях V1 комплекса QRS типа rSR или QR;

4) смещение сегмента S-Т и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, AVF, V1, V2;

5) увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V1) более 0,03 с.

Какое состояние миокарда отражает зубец R на результатах ЭКГ?

От здоровья сердечно-сосудистой системы зависит состояние всего организма. Когда возникают неприятные симптомы, большинство людей обращается за медицинской помощью. Получив результаты электрокардиограммы на руки, мало кто понимает, о чем идет речь. Что отражает зубец р на ЭКГ? Какие тревожные симптомы требуют контроля врача и даже лечения?

Зачем проводится электрокардиограмма

После осмотра кардиолога обследование начинается именно с проведения электрокардиографии. Эта процедура весьма информативна, при том, что проводится быстро, не требует специальной подготовки и дополнительных затрат.

Кардиограф фиксирует прохождение электрических импульсов по сердцу, регистрирует частоту сердечных сокращений и может обнаружить развитие серьезных патологий. Зубцы на ЭКГ дают детальное представление о разных частях миокарда и об их работе.

Норма для ЭКГ в том, что разные зубцы отличаются в разных отведениях. Они вычисляются путем определения величины относительно проекции векторов ЭДС на ось отведения. Зубец может быть положительным и отрицательным. Если он расположен выше изолинии кардиографии, он считается положительным, если ниже – отрицательным. Двухфазный зубец регистрируется, когда в момент возбуждения зубец переходит из одной фазы в другую.

Важно! Электрокардиограмма сердца показывает, в каком состоянии находится проводящая система, состоящая из пучков волокон, через которые проходят импульсы. Наблюдая за ритмичностью сокращений и особенностями нарушения ритма, можно увидеть различные патологии.

Проводящая система сердца – сложная структура. Она состоит из:

• синоатриального узла;
• атриовентрикулярного;
• ножек пучка Гиса;
• волокон Пуркинье.

Синусовый узел, как водитель ритма, является источником импульсов. Они образуются со скоростьюраз в минуту. При различных нарушениях и аритмиях импульсы могут создаваться чаще или реже, чем в норме.

Порой брадикардия (замедленное сердцебиение) развивается из-за того, что функцию водителя ритма берет на себя другой участок сердца. Аритмические проявления тоже могут быть вызваны блокадами в различных зонах. Из-за этого автоматическое управление сердца нарушается.

Что показывает ЭКГ

Если знать нормы для показателей кардиограммы, как должны располагаться зубцы у здорового человека, можно диагностировать многие патологии. Данное обследование проводится в условиях стационара.амбулаторно и в экстренных критических случаях врачами скорой помощи для постановки предварительного диагноза.

Изменения, отраженные в кардиограмме, могут показывать такие состояния:

• ритмичность и частоту сердечных сокращений;
• инфарктные повреждения миокарда;
• блокады проводящей системы сердца;
• нарушение обмена важных микроэлементов;
• закупорки крупных артерий.

Очевидно, что исследование с помощью электрокардиограммы может быть очень информативным. Но из чего состоят результаты полученных данных?

Внимание! Помимо зубцов, на картине ЭКГ есть сегменты и интервалы. Зная, какова норма для всех этих элементов, можно поставить диагноз.

Детализация расшифровки электрокардиограммы

Норма для зубца P – расположение сверху от изолинии. Этот предсердный зубец может быть отрицательным только в отведениях 3, aVL и 5. В 1 и 2 отведениях достигает максимальной амплитуды. Отсутствие зубца P может свидетельствовать о серьезных нарушениях в проводимости импульсов по правому и левому предсердию. Этот зубец отражает состояние именно этого отдела сердца.

Зубец P расшифровывается первым, так как именно в нем происходит зарождение электрического импульса, передаваемого остальным отделам сердца.

Расщепление зубца P, когда образуется две вершины, свидетельствует об увеличении левого предсердия. Часто раздвоение развивается при патологиях двустворчатого клапана. Двугорбый зубец P становится показанием для проведения дополнительных кардиологических обследований.

Интервал РQ показывает, как импульс переходит на желудочки посредством атриовентрикулярного узла. Норма для этого участка – горизонтальная линия, так как из-за хорошей проводимости задержек нет.

Зубец Q в норме узкий, его ширина не более 0,04 с. во всех отведениях, а амплитуда – меньше четверти от зубца R. Если зубец Q слишком глубокий – это один из возможных признаков инфаркта, но сам показатель оценивается только в комплексе с другими.

Зубец R – желудочковый, поэтому он самый высокий. Стенки органа в этой зоне самые плотные. В итоге электрическая волна проходит дольше всего. Иногда ему предшествует маленький отрицательный зубец Q.

При нормальной работе сердца самый высокий зубец R регистрируется в левых грудных отведениях (V5 и 6). При этом он не должен превышать показатель 2,6 мВ.Слишком высокий зубец – признак гирпертрофии левого желудочка. Это состояние требует углубленной диагностике для выяснения причин увеличения (ИБС, артериальная гипертензия, пороки клапанов сердца, кардиомиопатии). Если зубец R резко снижается при переходе от V5 к V6, это может быть признаков ИМ.

После этого сокращения наступает этап восстановления. На ЭКГ это иллюстрируется как образование отрицательного зубца S. После небольшого зубца Т следует сегмент ST, который в норме должен быть представлен прямой линией. Tckb линия сохраняется прямой, на ней нет прогнутых участков, состояние считается нормой и свидетельствует, что миокард полностью готов к следующему циклу RR – от сокращения к сокращению.

Определение оси сердца

Еще одним этапом расшифровки электрокардиограммы становится определение оси сердца. Нормальным наклоном считается угол от 30 до 69 градусов. Меньшие показатели говорят об отклонении влево, а большие – вправо.

Возможные ошибки в исследованиях

Получить недостоверные данные из электрокардиограммы можно, если при регистрации сигналов на кардиограф воздействуют такие факторы:

• колебания частоты переменного тока;
• смещение электродов из-за неплотного их наложения;
• мышечная дрожь в теле пациента.

Все эти моменты влияют на получение достоверных данных при проведении электрокардиографии. Если по ЭКГ видно, что эти факторы имели место, исследование проводится повторно.

Когда кардиограмму расшифровывает опытный кардиолог, можно получить немало ценных сведений. Чтобы не запустить патологию, важно обращаться к врачу при возникновении первых же болезненных симптомов. Так можно сохранить здоровье и жизнь!

Электрокардиограмма при нарушениях проводимости

в отведениях от конечностей (больше 0,11 с);

расщепление или зазубренность зубцов Р (непостоянный признак)

периодическое исчезновение левопредсердной (отрицательной) фазы зубца Р в отведении V1

увеличение продолжительности интервала Р-Q(R) более 0,20 с, преимущественно за счёт сегмента Р-Q(R);

сохранение нормальной продолжительности зубцов Р (не более 0,10 с); сохранение нормальной формы и продолжительности комплексов QRS

увеличение продолжительности интервала Р-Q(R) более 0,20 с, преимущественно за счет длительности зубца Р (его длительность превышает 0,11 с, зубец Р расщеплён);

сохранение нормальной продолжительности сегмента P-Q(R) (не более 0,10 с);

сохранение нормальной формы и продолжительности комплексов QRS

увеличение продолжительности интервала P-Q(R) более 0,20 с;

сохранение нормальной продолжительности зубца Р (не более 0,11 с);

наличие выраженной деформации и уширения (более 0,12 с) комплексов QRS по типу двухпучковой блокады в системе Гиса (см. ниже)

постепенное, от одного комплекса к другому, увеличение продолжительности интервала Р-Q(R), прерываемое выпадением желудочкового комплекса QRST (при сохранении на ЭКГ предсердного зубца Р);

после выпадения комплекса QRST повторная регистрация нормального или слегка удлинённого интервала Р-Q(R), далее постепенное увеличение продолжительности этого интервала с выпадением желудочкового комплекса (периодика Самойлова-Венкебаха);

соотношение Р и QRS - 3:2, 4:3 и т.д.

регулярное (по типу 3:2, 4:3, 5:4, 6:5 и т.д.) или беспорядочное выпадение одного, редко двужелудочковых и трёхжелудочковых комплексов QRST (при сохранении на этом месте предсердного зубца Р);

наличие постоянного (нормального или удлинённого) интервала Р-Q(R); возможное расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак)

интервал Р-Q(R) нормальный или удлинённый;

при дистальной форме блокады возможно расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак)

наличие постоянного (нормального или удлинённого) интервала Р-Q(R) в тех комплексах, где зубец Р не блокирован;

расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак);

на фоне брадикардии возникновение замешающих (выскальзывающих) ком-плексов и ритмов (непостоянный признак)

снижение числа желудочковых сокращений (комплексы QRS) дов минуту;

желудочковые комплексы QRS не изменены

снижение числа желудочковых сокращений (комплексов QRS) дов минуту и меньше;

желудочковые комплексы QRS уширены и деформированы

трепетания (F) предсердий;

ритм желудочков несинусового происхождения - эктопический (узловой или

интервалы R-R постоянны (правильный ритм);

ЧСС не превышаетв мин

наличие в левых грудных отведениях (V5, V1) и в отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S;

увеличение длительности комплекса QRS более 0,12 с;

наличие в отведении V1 (реже в отведении III) депрессии сегмента RS-T с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательного или двухфазного ("-" и "+") асимметричного зубца T

небольшое увеличение длительности комплекса QRS до 0,09-0,11 с

комплекс QRS в отведениях I и аVL, типа qR, а в отведениях III, аVF и II - типа rS;

общая длительность желудочковых комплексов QRS 0,08-0,11 с

комплекс QRS в отведениях I и аVL типа rS, а в отведениях III, аVF - типа qR; общая длительность желудочковых комплексов QRS 0,08-0,11 с

наличие в V1, V2, III, аVF уширенных деформированных зубцов S или комплексов QS с расщеплённой или широкой вершиной;

увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12 с;

наличие в отведениях V5, V6, аVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-Т и отрицательных или двухфазных ("-" и "+") асимметричных зубцов T;

отклонение электрической оси сердца влево (наблюдается часто)

наличие в отведениях III, аVF, V1, V2, уширенных и углубленных комплексов QS или rS, иногда с начальным расщеплением зубца S (или комплекса QS);

увеличение длительности QRS до 0,10-0,11 с;

отклонение электрической оси сердца влево (непостоянный признак)

резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол α от 30 до 90°)

отклонение электрической оси сердца вправо (угол α равен или больше +120°)

признаки полной блокады двух ветвей пучка Гиса (любой разновидности двухпучковой блокады - см. выше)

ЭКГ-признаки полной двухпучковой блокады

возникновение в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения - Д-волны;

продолжительный и слабо деформированный комплекс QRS;

дискордантное комплексу QRS смещение сегмента RS-Т и изменение полярности зубца Т (непостоянные признаки)

отсутствие в составе комплекса QRS дополнительной волны возбуждения - Д-волны;

наличие неизменных (узких) и недеформированных комплексов QRS

Красноярский медицинский портал Krasgmu.net

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

Общая схема расшифровки ЭКГ: расшифровка кардиограммы у детей и взрослых: общие принципы, чтение результатов, пример расшифровки.

Нормальная электрокардиограмма

Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, сегментов и интервалов, отражающих сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу.

Форма электрокардиографических комплексов и величина зубцов различны в разных отведениях и определяются величиной и направлением проекции моментных векторов ЭДС сердца на ось того или иного отведения. Если проекция моментного вектора направлена в сторону положительного электрода данного отведения, на ЭКГ регистрируется отклонение вверх от изолинии – положительные зубцы. Если проекция вектора обращена в сторону отрицательного электрода, на ЭКГ фиксируется отклонение вниз от изолинии – отрицательные зубцы. В случае, когда моментный вектор перпендикулярен оси отведения, его проекция на эту ось равна нулю и на ЭКГ не регистрируется отклонения от изолинии. Если же в течение цикла возбуждения вектор меняет свое направление по отношению к полюсам оси отведений, то зубец становится двухфазным.

Сегменты и зубцы нормальной ЭКГ.

Зубец Р.

Зубец Р отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий. У здорового человека в отведениях I, II, aVF, V-Vзубец P всегда положительный, в отведениях III и aVL, V он может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR зубец P всегда отрицательный. В отведениях I и II зубец Р имеет максимальную амплитуду. Продолжительность зубца Р не превышает 0,1с, а его амплитуда – 1,5-2,5 мм.

Интервал Р-Q(R).

Интервал Р-Q(R) отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения, т.е. время распространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениям. Длительность его 0,12-0,20с и у здорового человека зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем выше частота сердечных сокращений, тем короче интервал Р-Q(R).

Желудочковый комплекс QRST.

Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс распространения (комплекс QRS) и угасания (сегмент RS – T и зубец T) возбуждения по миокарду желудочков.

Зубец Q.

Зубец Q в норме может быть зарегистрирован во всех стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей и в грудных отведениях V-V. Амплитуда нормального зубца Q во всех отведениях, кроме aVR, не превышает высоты зубца R, а его продолжительность – 0,03с. В отведении aVR у здорового человека может быть зафиксирован глубокий и широкий зубец Q или даже комплекс QS.

Зубец R.

В норме зубец R может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. В отведении aVR зубец R нередко плохо выражен или отсутствует вообще. В грудных отведениях амплитуда зубца R постепенно увеличивается от V к V, а затем несколько уменьшается в V и V. Иногда зубец rможет отсутствовать. Зубец

R отражает распространение возбуждения по межжелудочковой перегородке, а зубец R - по мышце левого и правого желудочков. Интервал внутреннего отклонения в отведении V не превышает 0,03с, а в отведении V - 0,05с.

Зубец S.

У здорового человека амплитуда зубца S в различных электрокардиографических отведениях колеблется в больших пределах, не превышая 20мм. При нормальном положении сердца в грудной клетке в отведениях от конечностей амплитуда S мала, кроме отведения aVR. В грудных отведениях зубец S постепенно уменьшается от V, V до V, а в отведениях V, V имеет малую амплитуду или отсутствует совсем. Равенство зубцов R и S в грудных отведениях («переходная зона») обычно регистрируется в отведении V или (реже) между V и V или V и V.

Максимальная продолжительность желудочкового комплекса не превышает 0,10с (чаще 0,07-0,09с).

Сегмент RS-T.

Сегмент RS-T у здорового человека в отведениях от конечностей расположен на изолинии (0,5мм). В норме в грудных отведениях V- V может наблюдаться небольшое смещение сегмента RS-T вверх от изолинии (не более 2мм), а в отведениях V - вниз (не более 0,5мм).

Зубец T.

В норме зубец Т всегда положительный в отведениях I, II, aVF, V- V, причем T>T, а T>T. В отведениях III, aVL и V зубец Т может быть положительным, двухфазным или отрицательным. В отведении aVR зубец Т в норме всегда отрицательный.

Интервал Q-T(QRST)

Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков. Его продолжительность зависит в первую очередь от числа сердечных сокращений: чем выше частота ритма, тем короче должный интервал Q-T. Нормальная продолжительность интервала Q-T определяется по формуле Базетта: Q-T=K, где К – коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R-R – длительность одного сердечного цикла.

Анализ электрокардиограммы.

Анализ любой ЭКГ следует начать с проверки правильности техники её регистрации. Во-первых, необходимо обратить внимание на наличие разнообразных помех. Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ:

а - наводные токи - сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц;

б - «плавание” (дрейф) изолинии в результате плохого контакта электрода с кожей;

в - наводка, обусловленная мышечным тремором (видны неправильные частые колебания).

Помехи, возникающие при регистрации ЭКГ

Во-вторых, необходимо проверить амплитуду контрольного милливольта, которая должна соответствовать 10мм.

В-третьих, следует оценить скорость движения бумаги во время регистрации ЭКГ. При записи ЭКГ со скоростью 50мм с 1мм на бумажной ленте соответствует отрезку времени 0,02с, 5мм – 0,1с, 10мм – 0,2с, 50мм – 1,0с.

Общая схема (план) расшифровки ЭКГ.

I.Анализ сердечного ритма и проводимости:

1) оценка регулярности сердечных сокращений;

2) подсчёт числа сердечных сокращений;

3) определение источника возбуждения;

4) оценка функции проводимости.

II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:

1) определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;

2) определение поворотов сердца вокруг продольной оси;

3) определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

III. Анализ предсердного зубца Р.

IV. Анализ желудочкового комплекса QRST:

1) анализ комплекса QRS,

2) анализ сегмента RS-T,

3) анализ интервала Q-T.

V. Электрокардиографическое заключение.

I.1) Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R-R обычно измеряется между вершинами зубцов R. Регулярный, или правильный, ритм сердца диагностируется, если продолжительность измеренных R-R одинакова и разброс полученных величин не превышает 10% от средней продолжительности R-R. В остальных случаях ритм считается неправильным (нерегулярным), что может наблюдаться при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и т.д.

2) При правильном ритме частоту сердечных сокращений (ЧСС) определяют по формуле: ЧСС=.

При неправильном ритме ЭКГ в одном из отведений (наиболее часто во II стандартном отведении) записывается дольше, чем обычно, например в течении 3-4с. Затем подсчитывается число комплексов QRS, зарегистрированных за 3с, и полученный результат умножают на 20.

У здорового человека в покое ЧСС составляет от 60 до 90 в минуту. Повышение ЧСС называют тахикардией, а урежение – брадикардией.

Оценка регулярности ритма и частоты сердечных сокращений:

а) правильный ритм; б), в) неправильный ритм

3) Для определения источника возбуждения (водителя ритма) необходимл оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS.

Синусовый ритм характеризуется: наличием во II стандартном отведении положительных зубцов H, предшествующих каждому комплексу QRS; постоянной одинаковой формой всех зубцов P в одном и том же отведении.

При отсутствии этих признаков диагностируют различные варианты несинусового ритма.

Предсердный ритм (из нижних отделов предсердий) характеризуется наличием отрицательных зубцов P, P и следующих за ними неизменных комплексов QRS.

Ритм из АВ-соединения характеризуются: отсутствием на ЭКГ зубца P, сливающегося с обычным неизмененным комплексом QRS либо наличием отрицательных зубцов P, расположенных после обычных неизмененных комплексов QRS.

Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм характеризуется: медленным желудочковым ритмом (менее 40 ударов в минуту); наличием расширенных и деформированных комплексов QRS; отсутствием закономерной связи комплексов QRS и зубцов P.

4) Для грубой предварительной оценки функции проводимости необходимо измерить длительность зубца P, продолжительность интервала P-Q(R) и общую длительность желудочкового комплекса QRS. Увеличение длительности указанных зубцов и интервалов указывает на замедление проведения в соответствующем отделе проводящей системы сердца.

II. Определение положения электрической оси сердца. Различают следующие варианты положения электрической оси сердца:

Шестиосевая система Бейли.

а) Определение угла графическим методом. Вычисляют алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в любых двух отведениях от конечностей (обычно используют I и III стандартные отведения), оси которых расположены во фронтальной плоскости. Положительная или отрицательная величина алгебраической суммы в произвольно выбранном масштабе откладывается на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Бейли. Эти величины представляют собой проекции искомой электрической оси сердца на оси I и III стандартных отведений. Из концов этих проекций восстанавливают перпендикуляры к осям отведений. Точка пересечения перпендикуляров соединяется с центром системы. Эта линия и является электрической осью сердца.

б) Визуальное определение угла. Позволяет быстро оценить угол с точностью до 10°. Метод основан на двух принципах:

1. Максимальное положительное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS наблюдается в том отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца, параллельна ей.

2. Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R=S или R=Q+S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.

При нормальном положении электрической оси сердца: RRR; в отведениях III и aVL зубцы R и S примерно равны друг другу.

При горизонтальном положении или отклонении электрической оси сердца влево: высокие зубцы R фиксируются в отведениях I и aVL, причем R>R>R; глубокий зубец S регистрируется в отведении III.

При вертикальном положении или отклонении электрической оси сердца вправо: высокие зубцы R регистрируются в отведениях III и aVF, причем R R> R; глубокие зубцы S регистрируются в отведениях I и aV

III. Анализ зубца P включает: 1) измерение амплитуды зубца Р; 2) измерение длительности зубца Р; 3) определение полярности зубца Р; 4) определение формы зубца Р.

IV.1) Анализ комплекса QRS включает: а) оценку зубца Q: амплитуда и сравнение с амплитудой R, продолжительность; б) оценка зубца R: амплитуда, сопоставление её с амплитудой Q или S в том же отведении и с R в других отведениях; продолжительность интервала внутреннего отклонения в отведениях V и V; возможное расщепление зубца или появление дополнительного; в) оценка зубца S: амплитуда, сопоставление её с амплитудой R; возможное уширение, зазубренность или расщепление зубца.

2) Прианализе сегмента RS-T необходимо: найти точку соединения j; измерить её отклонение (+–) от изолинии; измерить величину смещения сегмента RS-T то изолинии вверх или вниз в точке, отстоящей от точки j вправо на 0,05-0,08с; определить форму возможного смещения сегмента RS-T: горизонтальное, косонисходящее, косовосходящее.

3) При анализе зубца Т следует: определить полярность Т, оценить его форму, измерить амплитуду.

4) Анализ интервала Q-T: измерение продолжительности.

V. Электрокардиографическое заключение:

1) источник ритма сердца;

2) регулярность ритма сердца;

4) положение электрической оси сердца;

5) наличие четырех электрокардиографических синдромов: а) нарушений ритма сердца; б) нарушений проводимости; в) гипертрофии миокарда желудочков и предсердий или их острых перегрузок; г) повреждений миокарда (ишемии, дистрофии, некрозов, рубцов).

Электрокардиограмма при нарушениях ритма сердца

1. Нарушения автоматизма СА-узла (номотопные аритмии)

1) Синусовая тахикардия: увеличение числа сердечных сокращений до(180) в минуту (укорочение интервалов R-R); сохранение правильного синусового ритма (правильное чередование зубца Р и комплекса QRST во всех циклах и положительный зубец P).

2) Синусовая брадикардия: уменьшение числа сердечных сокращений дов минуту (увеличение длительности интервалов R-R); сохранение правильного синусового ритма.

3) Синусовая аритмия: колебания продолжительности интервалов R-R, превыщающие 0,15с и связанные с фазами дыхания; сохранение всех электрокардиографических признаков синусового ритма (чередование зубца Р и комплекса QRS-T).

4) Синдром слабости синоатриального узла: стойкая синусовая брадикардия; периодическое появление эктопических (несинусовых) ритмов; наличие СА-блокады; синдром брадикардии-тахикардии.

а) ЭКГ здорового человека; б) синусовая брадикардия; в) синусовая аритмия

2. Экстрасистолия.

1) Предсердная экстрасистолия: преждевременное внеочередное появление зубца Р′ и следующего за ним комплекса QRST′; деформация или изменение полярности зубца Р′ экстрасистолы; наличие неизмененного экстрасистолического желудочкового комплекса QRST′, похожего по форме на обычные нормальные комплексы; наличие после предсердной экстрасистолы неполной компенсаторной паузы.

Предсердная экстрасистолия (II стандартное отведение):а) из верхних отделов предсердий; б) из средних отделов предсердий; в) из нижних отделов предсердий; г) блокированная предсердная экстрасистолия.

2) Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения: преждевременное внеочередное появление на ЭКГ неизмененного желудочкового комплекса QRS′, похожего по форме на остальные комплексы QRST синусового происхождения; отрицательный зубец Р′ в отведениях II, III и aVF после экстрасистолического комплекса QRS′ или отсутствие зубца Р′ (слияние Р′ и QRS′); наличие неполной компенсаторной паузы.

3) Желудочковая экстрасистолия: преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS′; значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS′; расположение сегмента RS-T′ и зубца T′ экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS′; отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца P; наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.

а) левожелудочковая; б) правожелудочковая экстрасистолия

3. Пароксизмальная тахикардия.

1) Предсердная пароксизмальная тахикардия: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений дов минуту при сохранении правильного ритма; наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS′ сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного зубца Р; нормальные неизменённые желудочковые комплексы QRS; в некоторых случаях наблюдается ухудшение атриовентрикулярной проводимости с развитием атриовентрикулярной блокады I степени с периодическими выпадениями отдельных комплексов QRS′ (непостоянные признаки).

2) Пароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного соединения: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений дов минуту при сохранении правильного ритма; наличие в отведениях II, III и aVF отрицательных зубцов Р′, расположенных позади комплексов QRS′ или сливающихся с ними и не регистрирующихся на ЭКГ; нормальные неизмененные желудочковые комплексы QRS′.

3) Желудочковая пароксизмальная тахикардия: внезапно начинающийся и также внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений дов минуту при сохранении в большинстве случаев правильного ритма; деформация и расширение комплекса QRS более 0,12с с дискордантным расположением сегмента RS-T и зубца T; наличие атриовентрикулярной диссоциации, т.е. полного разобщения частого ритма желудочков и нормального ритма предсердий с изредка регистрирующимися одиночными нормальными неизмененными комплексами QRST синусового происхождения.

4. Трепетание предсердий: наличие на ЭКГ частых – дов минуту – регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V, V); в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F-F; наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определённое количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.).

5. Мерцание (фибрилляция) предсердий: отсутствие во всех отведениях зубца Р; наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f , имеющих различную форму и амплитуду; волны f лучше регистрируются в отведениях V, V, II, III и aVF; нерегулярность желудочковых комплексов QRS – неправильный желудочковый ритм; наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный неизменённый вид.

а) крупноволнистая форма; б) мелковолнистая форма.

6. Трепетание желудочков: частые (дов минуту) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую.

7. Мерцание (фибрилляция) желудочков: частые (от 200 до 500 в минуту), но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

Электрокардиограмма при нарушениях функции проводимости.

1. Синоатриальная блокада: периодические выпадения отдельных сердечных циклов; увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между двумя соседними зубцами P или R почти в 2 раза (реже в 3 или 4 раза) по сравнению с обычными интервалами P-P или R-R.

2.Внутрипредсердная блокада: увеличение продолжительности зубца Р более 0,11с; расщепление зубца Р.

3. Атриовентрикулярные блокады.

1) I степени: увеличение продолжительности интервала P-Q(R) более 0,20с.

а) предсердная форма: расширение и расщепление зубца Р; QRS нормальной формы.

б) узловая форма: удлинение сегмента P-Q(R).

в) дистальная (трёхпучковая) форма: выраженная деформация QRS.

2) II степени: выпадение отдельных желудочковых комплексов QRST.

а) тип Мобитца I: постепенное удлинение интервала P-Q(R) с последующим выпадением QRST. После удлинённой паузы – вновь нормальный или слегка удлинённый P-Q(R), после чего весь цикл повторяется.

б) тип Мобитца II: выпадение QRST не сопровождается постепенным удлинением P-Q(R), который остаётся постоянным.

в) тип Мобитца III (неполная АВ-блокада): выпадает либо каждый второй (2:1), либо два и более подряд желудочковых комплекса (блокада 3:1, 4:1 и т.д.).

3) III степени: полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов и снижение числа желудочковых сокращений дов минуту или меньше.

4. Блокада ножек и ветвей пучка Гиса.

1) Блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса.

а) Полная блокада: наличие в правых грудных отведениях V (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа rSR′ или rSR′, имеющих М-образный вид, причем R′ > r; наличие в левых грудных отведениях (V, V) и отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S; увеличение длительности (ширины) комплекса QRS более 0,12с; наличие в отведении V (реже в III) депрессии сегмента RS-T с выпуклостью, обращенной вверх, и отрицательного или двухфазного (–+) ассиметричного зубца Т.

б) Неполная блокада: наличие в отведении V комплекса QRS типа rSr′ или rSR′, а в отведениях I и V - слегка уширенного зубца S; длительность комплекса QRS 0,09-0,11с.

2) Блокада левой передней ветви пучка Гиса: резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол α –30°); QRS в отведениях I, aVL типа qR, III, aVF, II типа rS; общая длительность комплекса QRS 0,08-0,11с.

3) Блокада левой задней ветви пучка Гиса: резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол α120°); форма комплекса QRS в отведениях I и aVL типа rS, а в отведениях III, aVF - типа qR; продолжительность комплекса QRS в пределах 0,08-0,11с.

4) Блокада левой ножки пучка Гиса: в отведениях V, V, I, aVL уширенные деформированные желудочковые комплексы типа R с расщеплённой или широкой вершиной; в отведениях V, V, III, aVF уширенные деформированные желудочковые комплексы, имеющие вид QS или rS с расщеплённой или широкой вершиной зубца S; увеличение общей длительности комплекса QRS более 0,12с; наличие в отведениях V, V, I, aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-T и отрицательных или двухфазных (–+) ассиметричных зубцов Т; отклонение электрической оси сердца влево наблюдается часто, но не всегда.

5) Блокада трёх ветвей пучка Гиса: атриовентрикулярная блокада I, II или III степени; блокада двух ветвей пучка Гиса.

Электрокардиограмма при гипертрофиях предсердий и желудочков.

1. Гипертрофия левого предсердия: раздвоение и увеличение амплитуды зубцов Р(Р-mitrale); увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V (реже V) или формирование отрицательного Р; отрицательный или двухфазный (+–) зубец Р (непостоянный признак); увеличение общей длительности (ширины) зубца Р – более 0,1с.

2. Гипертрофия правого предсердия: в отведениях II, III, aVF зубцы Р высокоамплитудные, с заострённой вершиной (Р-pulmonale); в отведениях V зубец Р (или по крайней мере его первая – правопредсердная фаза) положительный с заостренной вершиной (Р-pulmonale); в отведениях I, aVL, V зубец Р низкой амплитуды, а в aVL может быть отрицательным (непостоянный признак); длительность зубцов Р не превышает 0,10с.

3. Гипертрофия левого желудочка: увеличение амплитуды зубца R и S. При этом R225мм; признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки; смещение электрической оси сердца влево; смещение сегмента RS-T в отведениях V, I, aVL ниже изолинии и формирование отрицательного или двухфазного (–+) зубца Т в отведениях I, aVL и V; увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в левых грудных отведениях более 0,05с.

4. Гипертрофия правого желудочка: смещение электрической оси сердца вправо (угол α более 100°); увеличение амплитуды зубца R в V и зубца S в V; появление в отведении V комплекса QRS типа rSR′ или QR; признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке; смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V; увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в V более 0,03с.

Электрокардиограмма при ишемической болезни сердца.

1. Острая стадия инфаркта миокарда характеризуется быстрым, в течении 1-2 суток, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещения сегмента RS-T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т; через несколько дней сегмент RS-T приближается к изолинии. На 2-3-й неделе заболевания сегмент RS-T становится изоэлектрическим, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричны, заостренным.

2. В подострой стадии инфаркта миокарда регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого начиная сх суток постепенно уменьшается. Сегмент RS-T расположен на изолинии.

3. Рубцовая стадия инфаркта миокарда характеризуется сохранением в течении ряда лет, нередко в течении всей жизни больного, патологического зубца Q или комплекса QS и наличием слабо отрицательного или положительного зубца Т.

Это вторая часть цикла про ЭКГ (в народе - ЭКГ сердца). Для понимания сегодняшней темы нужно прочитать:

Электрокардиограмма отражает только электрические процессы в миокарде: деполяризацию (возбуждение) и реполяризацию (восстановление) клеток миокарда.

В норме деполяризация приводит к сокращению мышечной клетки, а реполяризация - к расслаблению. Для упрощения дальше я буду вместо «деполяризации-реполяризации» иногда использовать «сокращение-расслабление», хотя это не совсем точно: существует понятие «электромеханическая диссоциация», при которой деполяризация и реполяризация миокарда не приводят к его видимому сокращению и расслаблению. Чуть подробнее об этом явлении я писал раньше.

Элементы нормальной ЭКГ

Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из каких элементов она состоит.

Любопытно, что за рубежом интервал P-Q обычно называют P-R.

ЗУБЦЫ - это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме.

На ЭКГ выделяют следующие зубцы:

Сегментом на ЭКГ называют отрезок прямой линии (изолинии) между двумя соседними зубцами. Наибольшее значение имеют сегменты P-Q и S-T. Например, сегмент P-Q образуется по причине задержки проведения возбуждения в предсердно-желудочковом (AV-) узле.

Интервал состоит из зубца (комплекса зубцов) и сегмента. Таким образом, интервал = зубец + сегмент. Самыми важными являются интервалы P-Q и Q-T.

Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ.

Обратите внимание на большие и мелкие клеточки (о них ниже).

Зубцы комплекса QRS

Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ. Как правильно выделить в нем зубцы?

Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s.

Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R» и т. д. Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), а после - как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS.

Варианты комплекса QRS.

В норме зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки, зубец R - основной массы миокарда желудочков, зубец S - базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки. Зубец R V1, V2 отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, а R V4, V5, V6 - возбуждение мышцы левого и правого желудочков. Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте миокарде) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.

Анализ ЭКГ

Общая схема расшифровки ЭКГ

1. Проверка правильности регистрации ЭКГ.
2. Анализ сердечного ритма и проводимости:
   • оценка регулярности сердечных сокращений,
   • подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),
   • определение источника возбуждения,
   • оценка проводимости.
3. Определение электрической оси сердца.
4. Анализ предсердного зубца P и интервала P - Q.
5. Анализ желудочкового комплекса QRST:
   • анализ комплекса QRS,
   • анализ сегмента RS - T,
   • анализ зубца T,
   • анализ интервала Q - T.
6. Электрокардиографическое заключение.

1) Проверка правильности регистрации ЭКГ

В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал - так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной. В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях - 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях.

Контрольный милливольт на ЭКГ (в начале записи).

2) Анализ сердечного ритма и проводимости:

Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.

СИНУСОВЫЙ ритм (это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими).

Источник возбуждения находится в синусно-предсердном узле. Признаки на ЭКГ:

• во II стандартном отведении зубцы P всегда положительные и находятся перед каждым комплексом QRS,
• зубцы P в одном и том же отведении имеют постоянную одинаковую форму.

Зубец P при синусовом ритме.

ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:

• во II и III отведениях зубцы P отрицательные,
• зубцы P есть перед каждым комплексом QRS.

Зубец P при предсердном ритме.

Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия - ретроградно (т.е. снизу вверх). При этом на ЭКГ:

• зубцы P могут отсутствовать, потому что наслаиваются на нормальные комплексы QRS,
• зубцы P могут быть отрицательными, располагаясь после комплекса QRS.

Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS.

Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS.

ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерноударов в минуту.

Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм (от лат. ventriculus [вентрИкулюс] - желудочек). В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков. Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:

• комплексы QRS расширены и деформированы (выглядят «страшновато»). В норме длительность комплекса QRS равна 0.06-0.10 с, поэтому при таком ритме QRS превышает 0.12 c.
• нет никакой закономерности между комплексами QRS и зубцами P, потому что АВ-соединение не выпускает импульсы из желудочков, а предсердия могут возбуждаться из синусового узла, как и в норме.
• ЧСС менее 40 ударов в минуту.

Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS.

Для правильного учета проводимости учитывают скорость записи.

Для оценки проводимости измеряют:

• длительность зубца P (отражает скорость проведения импульса по предсердиям), в норме до 0.1 c.
• длительность интервала P - Q (отражает скорость проведения импульса от предсердий до миокарда желудочков); интервал P - Q = (зубец P) + (сегмент P - Q). В норме 0.12-0.2 с.
• длительность комплекса QRS (отражает распространение возбуждения по желудочкам). В норме 0.06-0.1 с.
• интервал внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6. Это время между началом комплекса QRS и зубцом R. В норме в V1 до 0.03 с и в V6 до 0.05 с. Используется в основном для распознавания блокад ножек пучка Гиса и для определения источника возбуждения в желудочках в случае желудочковой экстрасистолы (внеочередного сокращения сердца).

Измерение интервала внутреннего отклонения.

3) Определение электрической оси сердца.

В первой части цикла про ЭКГ объяснялось, что такое электрическая ось сердца и как ее определяют во фронтальной плоскости.

4) Анализ предсердного зубца P.

В норме в отведениях I, II, aVF, V2 - V6 зубец P всегда положительный. В отведениях III, aVL, V1 зубец P может быть положительным или двухфазным (часть зубца положительная, часть - отрицательная). В отведении aVR зубец P всегда отрицательный.

В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c, а его амплитуда - 1.5 - 2.5 мм.

Патологические отклонения зубца P:

• Заостренные высокие зубцы P нормальной продолжительности в отведениях II, III, aVF характерны для гипертрофии правого предсердия, например, при «легочном сердце».
• Расщепленный с 2 вершинами, расширенный зубец P в отведениях I, aVL, V5, V6 характерен для гипертрофии левого предсердия, например, при пороках митрального клапана.

Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.

Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия.

Увеличение данного интервала бывает при нарушенном проведении импульсов через предсердно-желудочковый узел (атриовентрикулярная блокада, AV-блокада).

AV-блокада бывает 3 степеней:

• I степень - интервал P-Q увеличен, но каждому зубцу P соответствует свой комплекс QRS (выпадения комплексов нет).
• II степень - комплексы QRS частично выпадают, т.е. не всем зубцам P соответствует свой комплекс QRS.
• III степень - полная блокада проведения в AV-узле. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, независимо друг от друга. Т.е. возникает идиовентрикулярный ритм.

5) Анализ желудочкового комплекса QRST:

Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с). Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса.

В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6. Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность - 0.03 с. В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS.

Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец r V1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6.

Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм. Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать. В отведении V3 (или между V2 - V4) обычно регистрируется «переходная зона» (равенство зубцов R и S).

6) Электрокардиографическое заключение.

1. Источник ритма (синусовый или нет).
2. Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.
3. Положение электрической оси сердца.
4. Наличие 4 синдромов:
   • нарушение ритма
   • нарушение проводимости
   • гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий
   • повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)

Примеры заключений (не совсем полных, зато реальных):

Синусовый ритм с ЧСС 65. Нормальное положение электрическое оси сердца. Патологии не выявлено.

Синусовая тахикардия с ЧСС 100. Единичная наджелудочная экстрасистолия.

Ритм синусовый с ЧСС 70 уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Умеренные метаболические изменения в миокарде.

Примеры ЭКГ при конкретных заболеваниях сердечно-сосудистой системы - в следующий раз.

Помехи на ЭКГ

В связи с частыми вопросами в комментариях насчет вида ЭКГ расскажу о помехах, которые могут быть на электрокардиограмме:

Три типа помех на ЭКГ (пояснение ниже).

Помехи на ЭКГ в лексиконе медработников называются наводкой:

а) наводные токи: сетевая наводка в виде правильных колебаний с частотой 50 Гц, соответствующие частоте переменного электрического тока в розетке.

б) «плавание» (дрейф) изолинии по причине плохого контакта электрода с кожей;

в) наводка, обусловленная мышечной дрожью (видны неправильные частые колебания).

комментария 73 к заметке «Электрокардиограмма (ЭКГ сердца). Часть 2 из 3: план расшифровки ЭКГ»

спасибо большое, помогает освежать знания. ❗ ❗

У меня QRS 104 мс. Что это означает. И плохо ли это?

Комплекс QRS - это желудочковый комплекс, который отражает время распространения возбуждения по желудочкам сердца. В норме у взрослых до 0.1 секунд. Таким образом, у вас на верхней границе нормы.

Если в aVR отведение зубец Т положительный, значит неправильно наложены электроды.

Мне 22 года, сделала ЭКГ, в заключении написано: «Эктопический ритм, нормальное направление …(непонятно написано) оси сердца…». Врач сказала, что в моем возрасте такое бывает. Что это и с чем связано?

«Эктопический ритм» - означает ритм НЕ из синусового узла, который является источником возбуждения сердца в норме.

Возможно, врач имела в виду, что такой ритм является врожденным, особенно если нет других заболеваний сердца. Скорее всего, проводящие пути сердца сформировались не совсем верно.

Более подробно сказать не могу - нужно знать, где именно находится источник ритма.

Мне 27 лет, в заключении написано: «изменение процессов реполяризации». Что это значит?

Это значит, что каким-то образом нарушена фаза восстановления миокарда желудочков после возбуждения. На ЭКГ ей соответствуют сегмент S-T и зубец T.

Возможно ли использование 8 отведений при ЭКГ вместо 12-ти? 6 грудных и I и II отведения? И где можно найти об этом информацию?

Возможно. Все зависит от целей обследования. Некоторые нарушения ритма можно диагностировать по одному (любому) отведению. При ишемии миокарда нужно учитывать все 12 отведений. При необходимости снимаются дополнительные отведения. Читайте книжки по анализу ЭКГ.

Как на экг будут выглядеть аневризмы? И как их выявлять? Заранее благодарю…

Аневризмы - это патологические расширения сосудов. На ЭКГ их выявить нельзя. Аневризмы диагностируют по данным УЗИ и ангиографии.

Объясните пожалуйста, что означает «…Синус. ритм 100 в мин.«. Это плохо или хорошо?

«Ритм синусовый» означает, что источник электрических импульсов в сердце находится в синусовом узле. Это норма.

«100 в минуту» - это частота сердечных сокращений. В норме у взрослых она от 60 до 90, у детей выше. То есть в данном случае частота немного повышена.

В кардиограмме указано: синусовый ритм, неспецифические изменения ST-T, возможно электролитные изменения. Терапевт сказала, что это ничего не значит, так ли это?

Неспецифическими называются изменения, которые бывают при разных заболеваниях. В данном случае на ЭКГ есть небольшие изменения, но толком понять, в чем их причина, нельзя.

Электролитные изменения - это изменения концентраций положительных и отрицательных ионов (калий, натрий, хлор и др.)

Влияет ли на результаты ЭКГ то, что ребенок не лежал спокойно и смеялся во время записи?

Если ребенок вел себя неспокойно, то на ЭКГ могут быть помехи, вызванные электрическими импульсами склетных мышц. Сама ЭКГ не изменится, просто ее будет труднее расшифровывать.

Что означает заключение на ЭКГ - СП 45% N ?

Скорее всего, имеется в виду «систолический показатель». Что подразумевается под этим понятием - в интернете нет четкого пояснения. Возможно, отношение продолжительности интервала Q-T к интервалу R-R.

Вообще систолический показатель или систолический индекс - соотношение минутного объёма к площади тела пациента. Только я не слышал чтобы эту функцию определяли по ЭКГ. Пациентам лучше ориентироваться на букву N, что означает - норма.

На ЭКГ двухфазный зубец R. Расценивается ли он как патологический?

Нельзя сказать. Оценивается вид и ширина комплекса QRS во всех отведениях. Особое внимание обращают на зубцы Q (q) и их пропорции с R.

Зазубренность нисходящего колена зубца R, в I AVL V5-V6 встречается при передне-боковом ИМ, но изолированно рассматривать этот признак без других, не имеет смысла, всё равно будут изменения интервала ST с дискрипантностью, или зубца T.

Изредка выпадает (пропадает) R зубец. Что это значит?

Если это не экстрасистолы, значит, вариции вызваны, скорее всего, разными условиями проведения импульсов.

вот сижу и заново разбираю ЭКГ, в голове ну полная каша мала, что объяснял препод. Что вот самое главное нужно знать, что бы не путаться?((((

Это я умею. У нас недавно начался предмет синдромная патология, и уже дают ЭКГ больных и надо сразу сказать что там на экг, и тут вот начинается путаница.

Юлия, вы хотите сразу уметь то, чему специалисты учатся всю жизнь. 🙂

Приобретите и изучите несколько серьезных книг по ЭКГ, почаще смотрите различные кардиограммы. Когда научитесь по памяти рисовать нормальную ЭКГ в 12 отведениях и варианты ЭКГ при основных заболеваниях, то сможете очень быстро определять патологию на пленке. Однако придется потрудиться.

На ЭКГ отдельно написано неуточненный диагноз. Что это значит?

Это точно не заключение электрокардиограммы. Скорее всего, подразумевался диагноз при направлении на ЭКГ.

спасибо за статью, очень помогает разобраться на начальных стадиях и Мурашко потом легче воспринимается)

Что означает QRST = 0,32 в результате электрокардиограммы? Это какое-то нарушение? С чем это может быть связано?

Длина комплекса QRST в секундах. Это нормальный показатель, не путайте его с комплексом QRS.

Нашла у себя результаты ЭКГ 2-х годичной давности, в заключении написано «признаки гипертрофии миокарда левого желудочка «. После этого делала ЭКГ еще 3 раза, последний раз 2 недели назад, во всех трех последних ЭКГ в заключении ни слова о гипертрофии миокарда ЛЖ. С чем это может быть связано?

Скорее всего, в первом случае заключение было сделано предположительно, то есть без веских оснований: «признаки гипертрофии…». При наличии четких признаков на ЭКГ было бы указано «гипертрофия…».

как определить амплитуду зубцов?

Амплитуду зубцов считают по миллиметровым делениям пленки. В начале каждой ЭКГ должен быть контрольный милливольт, равный по высоте 10 мм. Амплитуда зубцов измеряется в миллиметрах и бывает различной.

В норме хотя бы в одном из первых 6 отведений амплитуда комплекса QRS равна минимум 5 мм, но не более 22 мм, а в грудных отведениях - 8 мм и 25 мм соответственно. Если же амплитуда меньше, говорят о сниженном вольтаже ЭКГ. Правда, этот термин является условным, так как, по данным Орлова, четких критериев различия для людей с разным телосложением пока нету.

На практике более важное значение имеет соотношение отдельных зубцов в комплексе QRS, особенно Q и R, т.к. это может быть признаком инфаркта миокарда.

Мне 21 год, в заключении написано: синусовая тахикардия с ЧСС 100. Умеренные диффузии в миокарде левого желудочка . Что это значит? это опасно?

Повышенная частота сердечных сокращений (в норме 60-90). «Умеренные диффузные изменения» в миокарде - изменение электрических процессов во всем миокарде из-за его дистрофии (нарушение питания клеток).

Кардиограмма не смертельная, но и хорошей ее назвать нельзя. Нужно обследоваться у кардиолога, чтобы выяснить, что происходит с сердцем и что можно сделать.

У меня в заключении написано «синусовая аритмия», хотя терапевт сказала, что ритм правильный, да и визуально зубцы расположены на одинаковом расстоянии. Как такое может быть?

Заключение делает человек, поэтому оно может быть в некоторой степени субъективно (это касается как терапевта, так и врача функциональной диагностики). Как написано в статье, при правильном синусовом ритме «допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности .» Это обусловлено наличием дыхательной аритмии, о которой подробнее написано здесь:

К чему может привести гипертрофия левого желудочка?

Мне 35 лет. В заключении написано: «слабо нарастает зубец R в V1-V3 «. Что это значит?

Тамара, при гипертрофии левого желудочка происходит утолщение его стенки, а также ремоделирование (перестраивание) сердца - нарушение правильного соотношения между мышечной и соединительной тканью. Это приводит к повышению риска развития ишемии миокарда, застойной сердечной недостаточности и аритмий. Подробнее: plaintest.com/beta-blockers

Анна, в грудных отведениях (V1-V6) амплитуда зубца R должна в норме увеличиваться с V1 по V4 (т. е. каждый последующий зубец должен быть больше предыдущего). В V5 и V6 зубец R обычно меньше по амплитуде, чем в V4.

Скажите, с чем связано отклонение в ЭОС влево и чем это чревато? Что такое полная блокада правой ножки пучка Гисса?

Отклонение ЭОС (электрической оси сердца) влево бывает обычно гипертрофии левого желудочка (т.е. утолщении его стенки). Иногда отклонение ЭОС влево бывает у здоровых людей, если у них высоко расположен купол диафрагмы (гиперстеническое телосложение, ожирение и т.д.). Для правильной трактовки желательно сравнивать ЭКГ с предыдущими.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса - это полное прекращение распространения электрических импульсов по правой ножке пучка Гиса (см. здесь статью о проводящей системе сердца).

здравствуйте, что это значит? левый тип экг, ИБПНПГ и БПВЛНПГ

Левый тип ЭКГ - отклонение электрической оси сердца влево.

ИБПНПГ (точнее: НБПНПГ) - неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

БПВЛНПГ - блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Подскажите, пожалуйста, о чем свидетельствует малый рост зубца R в V1-V3 ?

В норме в отведениях с V1 по V4 зубец R должен увеличиваться по амплитуде, причем в каждом последующем отведении он должен быть выше, чем в предыдущем. Отсутствие такого нарастания или желудочковый комплекс типа QS в V1-V2 бывает признаком инфаркта миокарда передней части межжелудочковой перегородки.

Вам нужно переделать ЭКГ и сравнить с предыдущими.

Подскажите, пожалуйста, что значит «плохо нарастает R в V1 - V4»?

Это значит, что нарастает или недостаточно быстро, или недостаточно равномерно. Смотрите мой предыдущий комментарий.

скажите, а где человеку, который сам в этом в жизни не разберется сделать ЭКГ, чтобы ему все-все подробно рассказали по нему потом?

делала полгода назад, но так ничего и не поняла из разплывчатых фраз кардиолога. А сейчас снова сердце беспокоить стало…

Можно проконсультироваться у другого кардиолога. Или прислать мне заключение ЭКГ, поясню. Хотя если прошло полгода и стало что-то беспокоить, надо сделать ЭКГ повторно и сравнить их.

Не все изменения ЭКГ однозначно говорят об определенных проблемах, чаще всего у какого-то изменения возможен десяток причин. Как, например, у изменений зубца T. В этих случаях надо учитывать все - жалобы, историю болезни, результаты обследований и приема лекарств, динамику изменений ЭКГ с течением времени и т.д.

На ЭКГ - диффузные неспецифические изменения ST-T. Направили к эндокринологу. Зачем? Гинекологические проблемы могут быть причиной таких изменений?

Различные эндокринологические заболевания (феохромоцитома, тиреотоксикоз и др.) могут влиять на форму и длительность разных зубцов и интервалов ЭКГ.

Конечная часть желудочкового комплекса (сегмент S-T и зубец T) может изменяться у женщин при различных гормональных нарушениях и в период климакса (это так называемые дисгормональная и климактерическая миокардиодистрофии , или кардиопатии).

Скажите пожалуйста влияет ли на правильность ЭКГ дыхание во время снятия ЭКГ?

Моему сыну 22 года. У него ЧСС от 39 до 149. Что это может быть? Врачи толком ничего не говорят. Прописали конкор

Во время снятия ЭКГ дыхание должно быть обычное. Дополнительно записывают после глубокого вдоха и задержки дыхания III стандартное отведение. Это нужно, чтобы проверить наличие дыхательной синусовой аритмии и позиционных изменений ЭКГ.

Если ЧСС в покое колеблется от 39 до 149, это может быть синдром слабости синусового узла. При СССУ конкор и другие бета-блокаторы запрещены, поскольку даже малые их дозы могут вызвать значительное уменьшение ЧСС. Сыну нужно обследоваться у кардиолога и сделать атропиновый тест.

В заключении ЭКГ написано: метаболические изменения. Что это значит? Необходима ли консультация кардиолога?

Метаболические изменения в заключении ЭКГ могут также называться дистрофическими (электролитными) изменениями, а также нарушением процессов реполяризации (последнее название - самое правильное). Они подразумевают нарушение метаболизма (обмена веществ) в миокарде, которое не связано с острым нарушением кровоснабжения (т.е. с инфарктом или прогрессирующей стенокардией). Эти изменения обычно затрагивают зубец T (он изменяет свою форму и размер) в одной или нескольких областях, длятся годами без характерной для инфаркта динамики. Опасности для жизни они не представляют. Причину по ЭКГ точно сказать нельзя, потому что эти неспецифические изменения бывают при самых разных заболеваниях: нарушениях гормонального фона (особенно климаксе), анемии, кардиодистрофии различного происхождения, нарушениях ионного баланса, отравлениях, заболевания печени, почек, воспалительных процессах, травмах сердца и др. Но к кардиологу сходить нужно, чтобы попытаться разобраться, в чем причина изменений на ЭКГ.

В заключении ЭКГ написано: недостаточное нарастание R в грудных отведениях . Что это значит?

Это может быть как вариант нормы, так и возможный инфаркт миокарда. Кардиологу нужно сравнить ЭКГ с предыдущими с учетом жалоб и клинической картины, при необходимости назначить ЭхоКГ, анализ крови на маркеры повреждения миокарда и повторить ЭКГ.

здравствуйте, скажите а при каких состояниях и в каких отведениях будет наблюдаться положительный зубец Q?

Положительного зубца Q (q) не бывает, он либо есть, либо его нет. Если же этот зубец направлен вверх, то называется R (r).

Вопрос про ЧСС. Приобрел пульсометр. Раньше занимался без него. Удивился когда максимальный пульс был 228. Никаких неприятных ощущений нет. На сердце никогда не жаловался. 27 лет. Велосипед. В спокойном состоянии пульс около 70. Проверял без нагрузок в ручную пульс, показания правильные показывает. Это нормально или нагрузки нужно ограничить?

Максимальная частота пульса при физических нагрузках считается как «220 минус возраст». Для вас= 193. Превышать его опасно и нежелательно, особенно малотренированному человеку и длительно. Лучше заниматься менее интенсивно, но дольше. Аэробный порог нагрузки: 70-80% от максимальной ЧСС (для вас). Есть анаэробный порог: 80-90% от максимальной ЧСС.

Поскольку в среднем 1 вдох-выдох соответствует 4 сердечным сокращениям, можно ориентироваться просто на частоту дыхания. Если вы можете не только дышать, но и говорить короткие фразы, то нормально.

Поясните пожалуйста что такое парасистолия и как она выявляется на экг.

Парасистолия - это параллельное функционирование в сердце двух и более водителей ритма. Один из них обычно является синусовым узлом, а второй (эктопический водитель ритма) чаще всего находится в одном из желудочков сердца и вызывает сокращения, называемые парасистолами. Для диагностики парасистолии нужна длительная запись ЭКГ (достаточно одного отведения). Подробнее читайте у В. Н. Орлова «Руководство по электрокардиографии» или в других источниках.

Признаки желудочковой парасистолии на ЭКГ:

1) парасистолы похожи на желудочковые экстрасистолы, но интервал сцепления разный, т.к. нет связи между синусовым ритмом и парасистолами;

2) компенсаторной паузы не бывает;

3) расстояния между отдельными парасистолами кратны наименьшему расстоянию между парасистолами;

4) характерный признак парасистолии - сливные сокращения желудочков, при которых желудочки возбуждаются из 2 источников одновременно. Форма сливных желудочковых комплексов имеет промежуточный вид между синусовыми сокращениями и парасистолами.

Здравствуйте, скажите пожалуйста, что означает на расшифровке ЭКГ малый прирост R.

Это просто констатация факта, что по грудным отведениям (от V1 к V6) амплитуда зубца R увеличивается недостаточно быстро. Причины могут быть самые разные, их не всегда легко установить по ЭКГ. Помогает сравнение с предыдущими ЭКГ, наблюдение в динамике и дополнительные обследования.

Скажите с чем может быть связано изменение QRS колеблется от 0.094 с до 0.132 на разных экг?

Возможно преходящее (временное) нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Спасибо что вконце вставили про наводки. А то я получил ЭКГ без расшифровки и как увидел на V1, V2, V3 сплошные зубцы как на примере (а) - аж не по себе стало…

Скажите пожалуйста что значат двухфазные зубцы P в I, v5, v6 ?

Широкий двугорбый зубец P обычно регистрируется в отведениях I, II, aVL, V5, V6 при гипертрофии левого предсердия.

Скажите, пожалуйста, что означает в заключении ЭКГ: «Обращает внимание зубец Q в III, AVF (нивелирующийся на вдохе), вероятно, особенности внутрижелудочковой проводимости позиционного характера.»?

Зубец Q в отведения III и aVF считается патологическим если он превышает 1/2 зубца R и шире 0.03 с. При наличии патологического Q(III) только в III стандартном отведении помогает проба с глубоким вдохом: при глубоком вдохе Q, связанный с инфарктом миокарда, сохраняется, тогда как позиционный Q(III) уменьшается или исчезает.

Поскольку он непостоянный, то предполагается, что его появление и исчезновение связано не инфарктом, а с положением сердца.

Напишите свой комментарий:

Работает на WordPress. Дизайн от Cordobo (с изменениями).

Высокий зубец r на экг

7.2.1. Гипертрофия миокарда

Причина возникновения гипертрофии, как правило, – избыточная нагрузка на сердце либо сопротивлением (артериальная гипертензия), либо объемом (хроническая почечная и/или сердечная недостаточность). Усиленная работа сердца ведет к повышению обменных процессов в миокарде и в дальнейшем сопровождается увеличением числа мышечных волокон. Биоэлектрическая активность гипертрофированного отдела сердца возрастает, что находит свое отражение на электрокардиограмме.

7.2.1.1. Гипертрофия левого предсердия

Характерным признаком гипертрофии левого предсердия является увеличение ширины зубца Р (более 0,12 с). Второй признак – изменение формы зубца Р (два горба с преобладанием второй вершины) (рис. 6).

Рис. 6. ЭКГ при гипертрофии левого предсердия

Гипертрофия левого предсердия является типичным симптомом стеноза митрального клапана и поэтому зубец Р при этом заболевании называют Р-mitrale. Подобные изменения наблюдаются в отведениях I, II, aVL, V5, V6.

7.2.1.2. Гипертрофия правого предсердия

При гипертрофии правого предсердия изменения также касаются зубца Р, который приобретает заостренную форму и увеличивается по амплитуде (рис. 7).

Рис. 7. ЭКГ при гипертрофии правого предсердия (P-pulmonale), правого желудочка (S-тип)

Гипертрофия правого предсердия наблюдается при дефекте межпредсердной перегородки, гипертензии малого круга кровообращениия.

Чаще всего такой зубец Р выявляется при заболеваниях легких, он нередко называется Р-pulmonale.

Гипертрофия правого предсердия – признак изменения зубца Р в отведениях II, III, aVF, V1, V2.

7.2.1.3. Гипертрофия левого желудочка

Желудочки сердца лучше адаптированы к нагрузкам, и на ранних этапах их гипертрофия может не проявляться на ЭКГ, но по мере развития патологии становятся видны характерные признаки.

При гипертрофии желудочков на ЭКГ значительно больше изменений, чем при гипертрофии предсердий.

Основными признаками гипертрофии левого желудочка являются (рис. 8):

Отклонение электрической оси сердца влево (левограмма);

Смещение переходной зоны вправо (в отведениях V2 или V3);

Зубец R в отведениях V5, V6 высокий и больше по амплитуде, чем RV4;

Глубокий S в отведениях V1, V2;

Расширенный комплекс QRS в отведениях V5, V6 (до 0,1 с и более);

Смещение сегмента S-T ниже изоэлектрической линии выпуклостью вверх;

Отрицательный зубец Т в отведениях I, II, aVL, V5, V6.

Рис. 8. ЭКГ при гипертрофии левого желудочка

Гипертрофия левого желудочка зачастую наблюдается при артериальной гипертензии, акромегалии, феохромоцитоме, а также недостаточности митрального и аортального клапанов, врожденных пороках сердца.

7.2.1.4. Гипертрофия правого желудочка

Признаки гипертрофии правого желудочка появляются на ЭКГ в запущенных случаях. Диагностика на ранней стадии гипертрофии крайне сложна.

Признаки гипертрофии (рис. 9):

Отклонение электрической оси сердца вправо (правограмма);

Глубокий зубец S в отведении V1 и высокий зубец R в отведениях III, aVF, V1,V2;

Высота зубца RV6 меньше, чем в норме;

Расширенный комплекс QRS в отведениях V1, V2 (до 0,1 с и более);

Глубокий зубец S в отведении V5, а также V6;

Смещение сегмента S-Т ниже изолинии выпуклостью вверх в правых III, aVF, V1 и V2;

Полные или неполные блокады правой ножки пучка Гиса;

Смещение переходной зоны влево.

Рис. 9. ЭКГ при гипертрофии правого желудочка

Гипертрофия правого желудочка чаще всего связана с повышением давления в малом круге кровообращения при заболеваниях легких, стенозе митрального клапана, пристеночном тромбозе и стенозе легочной артерии и врожденных пороках сердца.

7.2.2. Нарушения ритма

Слабость, одышка, учащенное сердцебиение, частое и затрудненное дыхание, перебои в работе сердца, ощущение удушья, обморочные состояния или эпизоды потери сознания могут являться проявлениями нарушения ритма сердца вследствие сердечно-сосудистых заболеваний. Подтвердить их наличие, а главное определить их тип, помогает ЭКГ.

Следует помнить, что автоматизм – это уникальное свойство клеток проводящей системы сердца, а наибольшим автоматизмом обладает синусовый узел, который управляет ритмом.

Нарушения ритма (аритмии) диагностируются в тех случаях, когда на ЭКГ отсутствует синусовый ритм.

Признаки нормального синусового ритма:

Частота зубцов Р – в пределах от 60 до 90 (в 1 мин);

Одинаковая продолжительность интервалов Р-Р;

Положительный зубец Р во всех отведениях, кроме aVR.

Нарушения ритма сердца весьма многообразны. Все аритмии делят на номотопные (изменения развиваются в самом синусовом узле) и гетеротопные. В последнем случае возбуждающие импульсы возникают вне синусового узла, то есть в предсердиях, атриовентрикулярном соединении и желудочках (в ветвях пучка Гиса).

К номотопным аритмиям относят синусовую бради– и тахикардию и нерегулярный синусовый ритм. К гетеротопным – мерцание и трепетание предсердий и другие нарушения. Если возникновение аритмии связано с нарушением функции возбудимости, то такие нарушения ритма подразделяют на экстрасистолию и пароксизмальные тахикардии.

Учитывая все многообразие разновидностей аритмий, которые могут быть выявлены на ЭКГ, автор, дабы не утомлять читателя тонкостями медицинской науки, позволил себе лишь определить основные понятия и рассмотреть наиболее значимые нарушения ритма и проводимости.

7.2.2.1. Синусовая тахикардия

Учащение генерации импульсов в синусовом узле (более 100 импульсов в 1 мин).

На ЭКГ проявляется наличием обычного зубца Р и укорочением интервала R-R.

7.2.2.2. Синусовая брадикардия

Частота генерации импульсов в синусовом узле не превышает 60.

На ЭКГ проявляется наличием обычного зубца Р и удлинением интервала R-R.

Нужно отметить, что при частоте сокращений менее 30 брадикардия не синусовая.

Как в случае тахикардии, так и при брадикардии больного лечат от заболевания, вызвавшего нарушение ритма.

7.2.2.3. Нерегулярный синусовый ритм

Импульсы нерегулярно генерируются в синусовом узле. На ЭКГ видны нормальные зубцы и интервалы, но длительность интервалов R-R отличается не менее чем на 0,1 с.

Данный вид аритмии может встречаться у здоровых людей и в лечении не нуждается.

7.2.2.4. Идиовентрикулярный ритм

Гетеротопная аритмия, при которой водителем ритма являются либо ножки пучка Гиса, либо волокна Пуркинье.

Крайне тяжелая патология.

Редкий ритм на ЭКГ (то есть 30–40 ударов за минуту), зубец Р отсутствует, комплексы QRS деформированы и расширены (длительность 0,12 с и более).

Встречается только при тяжелой патологии сердца. Больной с таким нарушением нуждается в неотложной помощи и подлежит немедленной госпитализации в кардиологическую реанимацию.

Внеочередное сокращение сердца, вызванное одиночным эктопическим импульсом. Практическое значение имеет деление экстрасистол на наджелудочковые и желудочковые.

Наджелудочковая (ее называют также предсердной) экстрасистола регистрируется на ЭКГ, если очаг, вызывающий внеочередное возбуждение (сокращение) сердца, находится в предсердиях.

Желудочковая экстрасистола фиксируется на кардиограмме при формировании эктопического очага в одном из желудочков.

Экстрасистолия может быть редкой, частой (более 10 % сокращений сердца в 1 мин), парной (бигемения) и групповой (более трех подряд).

Перечислим ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолы:

Измененный по форме и по амплитуде зубец Р;

Укорочен интервал Р-Q;

Преждевременно регистрируемый комплекс QRS не отличается по форме от нормального (синусового) комплекса;

Интервал R-R, который следует за экстрасистолой, длиннее обычного, однако короче двух нормальных интервалов (неполная компенсаторная пауза).

Предсердные экстрасистолы чаще встречаются у пожилых людей на фоне кардиосклероза и ишемической болезни сердца, но могут наблюдаться и у практически здоровых людей, например, если человек сильно волнуется или переживает стресс.

Если экстрасистола замечена у практически здорового человека, то лечение состоит в назначении валокордина, корвалола и обеспечении полного покоя.

При регистрации экстрасистолы у больного требуется также лечение основного заболевания и прием антиаритмических препаратов из группы изоптина.

Признаки желудочковой экстрасистолы:

Зубец Р отсутствует;

Внеочередной комплекс QRS значительно расширен (более 0,12 с) и деформирован;

Полная компенсаторная пауза.

Желудочковая экстрасистолия всегда свидетельствует о поражении сердца (ИБС, миокардит, эндокардит, инфаркт, атеросклероз).

При желудочковой экстрасистолии с частотой 3–5 сокращений в 1 мин обязательно проводится антиаритмическая терапия.

Чаще всего внутривенно вводится лидокаин, но возможно применение и других препаратов. Лечение проводится при тщательном ЭКГ-контроле.

7.2.2.6. Пароксизмальная тахикардия

Внезапный приступ сверхчастых сокращений, длящийся от нескольких секунд до нескольких дней. Гетеротопный водитель ритма находится либо в желудочках, либо суправентрикулярно.

При наджелудочковой тахикардии (в этом случае импульсы формируются в предсердиях или атриовентрикулярном узле) на ЭКГ регистрируется правильный ритм с частотой от 180 до 220 сокращений в 1 мин.

Комплексы QRS не изменены и не расширены.

При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии зубцы Р могут менять свое место на ЭКГ, комплексы QRS деформированы и расширены.

Суправентрикулярная тахикардия встречается при синдроме Вольфа – Паркинсона– Уайта, реже при остром инфаркте миокарда.

Желудочковая форма пароксизмальной тахикардии выявляется у больных инфарктом миокарда, при ИБС, нарушениях электролитного обмена.

7.2.2.7. Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)

Разновидность наджелудочковых аритмий, вызванная несинхронной, некоординированной электрической активностью предсердий с последующим ухудшением их сократительной функции. Поток импульсов не проводится на желудочки целиком, и они сокращаются нерегулярно.

Такая аритмия относится к числу наиболее частых нарушений ритма сердца.

Она встречается более чем у 6 % пациентов старше 60 лет и у 1 % больных моложе этого возраста.

Признаки фибрилляции предсердий:

Интервалы R-R различны (аритмия);

Зубцы Р отсутствуют;

Регистрируются волны мерцания F (особенно отчетливо они видны в отведениях II, III, V1, V2);

Электрическая альтернация (разная амплитуда зубцов Я в одном отведении).

Мерцательная аритмия бывает при митральном стенозе, тиреотоксикозе и кардиосклерозе, а также нередко при инфаркте миокарда. Медицинская помощь заключается в восстановлении синусового ритма. Применяют новокаинамид, препараты калия и другие антиаритмические средства.

7.2.2.8. Трепетание предсердий

Наблюдается значительно реже, чем мерцательная аритмия.

При трепетании предсердий отсутствуют нормальные возбуждение и сокращение предсердий и наблюдаются возбуждение и сокращение отдельных волокон предсердий.

7.2.2.9. Фибрилляция желудочков

Опаснейшее и тяжелейшее нарушение ритма, которое быстро приводит к остановке кровообращения. Встречается при инфаркте миокарда, а также в терминальных стадиях различных сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, находящихся в состоянии клинической смерти. При фибрилляции желудочков необходимы срочные реанимационные меры.

Признаки фибрилляции желудочков:

Отсутствие всех зубцов желудочкового комплекса;

Регистрация волн фибрилляции во всех отведениях с частотой 450–600 волн в 1 мин.

7.2.3. Нарушения проводимости

Изменения на кардиограмме, возникающие в случае нарушения проведения импульса в виде замедления или полного прекращения передачи возбуждения, называют блокадами. Блокады классифицируются в зависимости от уровня, на котором возникло нарушение.

Выделяют синоатриальную, предсердную, предсердно-желудочковую и внутрижелудочковую блокады. Каждая из этих групп дополнительно подразделяется. Так, например, бывают синоатриальные блокады I, II и III степени, блокады правой и левой ножек пучка Гиса. Существует и более подробное деление (блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, неполная блокада правой ножки пучка Гиса). Среди нарушений проводимости, регистрируемых с помощью ЭКГ, наибольшее практическое значение имеют следующие блокады:

Синоатриальная III степени;

Атриовентрикулярная I, II и III степеней;

Блокады правой и левой ножек пучка Гиса.

7.2.3.1. Синоатриальная блокада III степени

Нарушение проводимости, при котором блокируется проведение возбуждения от синусового узла к предсердиям. На будто бы нормальной ЭКГ вдруг выпадает (блокируется) очередное сокращение, то есть весь комплекс P-QRS-T (или сразу 2–3 комплекса). На их месте регистрируется изолиния. Патология наблюдается у страдающих ИБС, инфарктом, кардиосклерозом, при применении ряда препаратов (например, бета-блокаторов). Лечение заключается в терапии основного заболевания и использовании атропина, изадрина и подобных средств).

7.2.3.2. Атриовентрикулярная блокада

Нарушение проведения возбуждения от синусового узла через атриовентрикулярное соединение.

Замедление атриовентрикулярной проводимости – это атриовентрикулярная блокада I степени. Проявляется на ЭКГ в виде удлинения интервала Р-Q (больше 0,2 с) при нормальной ЧСС.

Атриовентрикулярная блокада II степени – неполная блокада, при которой не все импульсы, идущие от синусового узла, достигают миокарда желудочков.

На ЭКГ выделяют два следующих типа блокады: первый – Мобитц-1 (Самойлова– Венкебаха) и второй – Мобитц-2.

Признаки блокады типа Мобитц-1:

Постоянно удлиняющийся интервал Р

Вследствие первого признака на каком-то этапе после зубца Р пропадает комплекс QRS.

Признак блокады типа Мобитц-2 – это периодическое выпадение комплекса QRS на фоне удлиненного интервала Р-Q.

Атриовентрикулярная блокада III степени – состояние, при котором ни один импульс, поступающий из синусового узла, не проводится на желудочки. На ЭКГ регистрируются два вида ритма, не связанные между собой, работа желудочков (комплексы QRS) и предсердий (зубцы Р) не координируется.

Блокада III степени часто встречается при кардиосклерозе, инфаркте миокарда, неправильном применении сердечных гликозидов. Наличие у больного такого вида блокады является показанием для его срочной госпитализации в кардиологический стационар. Для лечения используют атропин, эфедрин и, в ряде случаев, преднизолон.

7.2.З.З. Блокады ножек пучка Гиса

У здорового человека электрический импульс, зародившийся в синусовом узле, проходя по ножкам пучка Гиса, одновременно возбуждает оба желудочка.

При блокаде правой или левой ножек пучка Гиса меняется путь импульса и поэтому возбуждение соответствующего желудочка запаздывает.

Возможно также возникновение неполных блокад и так называемых блокад передней и задней ветвей ножки пучка Гиса.

Признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса (рис. 10):

Деформированный и расширенный (более 0,12 с) комплекс QRS;

Отрицательный зубец Т в отведениях V1 и V2;

Смещение сегмента S-Т от изолинии;

Расширение и расщепление QRS в отведениях V1 и V2 в виде RsR.

Рис. 10. ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса

Признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса:

Комплекс QRS деформирован и расширен (более 0,12 с);

Смещение сегмента S-T от изолинии;

Отрицательный зубец Т в отведениях V5 и V6;

Расширение и расщепление комплекса QRS в отведениях V5 и V6 в виде RR;

Деформация и расширение QRS в отведениях V1 и V2 в виде rS.

Эти виды блокад встречаются при травмах сердца, остром инфаркте миокарда, атеросклеротическом и миокардитическом кардиосклерозах, при неправильном применении ряда медикаментов (сердечных гликозидов, новокаинамида).

В специальной терапии пациенты с внутрижелудочковой блокадой не нуждаются. Они госпитализируются для лечения заболевания, вызвавшего блокаду.

7.2.4. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Впервые такой синдром (WPW) был описан вышеупомянутыми авторами в 1930 г. как форма наджелудочковой тахикардии, которая наблюдается у молодых здоровых людей («функциональная блокада ножек пучка Гиса»).

В настоящее время установлено, что в организме иногда помимо нормального пути проведения импульса от синусового узла к желудочкам имеются добавочные пучки (Кента, Джеймса и Махайма). По этим путям возбуждение достигает желудочков сердца быстрее.

Выделяют несколько типов синдрома WPW. Если возбуждение раньше поступает в левый желудочек, то на ЭКГ регистрируется синдром WPW типа А. При типе В возбуждение раньше поступает в правый желудочек.

Признаки синдрома WPW типа А:

Дельта-волна на комплексе QRS положительная в правых грудных отведениях и отрицательная – в левых (результат преждевременного возбуждения части желудочка);

Направленность основных зубцов в грудных отведениях примерно та же, что при блокаде левой ножки пучка Гиса.

Признаки синдрома WPW типа В:

Укороченный (менее 0,11 с) интервал Р-Q;

Комплекс QRS расширен (более 0,12 с) и деформирован;

Отрицательная дельта-волна для правых грудных отведений, положительная – для левых;

Направленность основных зубцов в грудных отведениях примерно та же, что при блокаде правой ножки пучка Гиса.

Возможна регистрация резко укороченного интервала Р-Q при недеформированном комплексе QRS и отсутствии дельта-волны (синдром Лауна-Ганонга-Левина).

Дополнительные пучки передаются по наследству. Примерно в 30–60 % случаев они себя не проявляют. У части людей возможно развитие пароксизмов тахиаритмий. В случае аритмии медицинская помощь оказывается в соответствии с общими правилами.

7.2.5. Ранняя реполяризация желудочков

Данный феномен встречается у 20 % больных с сердечно-сосудистой патологией (чаще всего встречается у больных с наджелудочковыми нарушениями сердечного ритма).

Это не заболевание, но пациенты с сердечнососудистыми болезнями, у которых наблюдается данный синдром, в 2–4 раза чаще страдают нарушениями ритма и проводимости.

К признакам ранней реполяризации желудочков (рис. 11) относятся:

Подъем сегмента ST;

Поздняя дельта-волна (зазубрина на нисходящей части зубца R);

Зубцы высокой амплитуды;

Двугорбый зубец Р нормальной продолжительности и амплитуды;

Укорочение интервалов PR и QT;

Быстрое и резкое нарастание амплитуды зубца R в грудных отведениях.

Рис. 11. ЭКГ при синдроме ранней реполяризации желудочков

7.2.6. Ишемическая болезнь сердца

При ишемической болезни сердца (ИБС) нарушено кровоснабжение миокарда. На ранних стадиях изменений на электрокардиограмме может не быть, на поздних стадиях они очень заметны.

При развитии дистрофии миокарда изменяется зубец Т и появляются признаки диффузных изменений миокарда.

К ним относятся:

Уменьшение амплитуды зубца R;

Депрессия сегмента S-Т;

Двухфазный, умеренно расширенный и плоский зубец Т практически во всех отведениях.

ИБС встречается у пациентов с миокардитами различного генеза, а также дистрофическими изменениями миокарда и атеросклеротическим кардиосклерозом.

При развитии приступа стенокардии на ЭКГ можно выявить смещение сегмента S-Т и изменения зубца Т в тех отведениях, которые расположены над зоной с нарушением кровоснабжения (рис. 12).

Рис. 12. ЭКГ при стенокардии (во время приступа)

Причины стенокардии – гиперхолестеринемия, дислипидемия. Кроме того, спровоцировать развитие приступа могут артериальная гипертензия, сахарный диабет, психоэмоциональные перегрузки, испуг, ожирение.

В зависимости от того, в каком слое сердечной мышцы возникает ишемия, различают:

Субэндокардиальную ишемию (над ишемизированным участком смещение S-Т ниже изолинии, зубец Т положительный, большой амплитуды);

Субэпикардиальную ишемию (подъем сегмента S-Т над изолинией, Т отрицательный).

Возникновение стенокардии сопровождается появлением типичной боли за грудиной, как правило, спровоцированной физической нагрузкой. Эта боль имеет давящий характер, продолжается несколько минут и проходит после употребления нитроглицерина. Если боль длится более 30 мин и не снимается приемом нитропрепаратов, можно с большой вероятностью предполагать острые очаговые изменения.

Неотложная помощь при стенокардии заключается в купировании боли и предотвращении повторных приступов.

Назначаются анальгетики (от анальгина до промедола), нитропрепараты (нитроглицерин, сустак, нитронг, моночинкве и др.), а также валидол и димедрол, седуксен. При необходимости проводят ингаляции кислорода.

7.2.8. Инфаркт миокарда

Инфарктом миокарда называется развитие некроза сердечной мышцы в результате длительного нарушения кровообращения в ишемизированном участке миокарда.

Более чем в 90 % случаев диагноз определяют с помощью ЭКГ. К тому же кардиограмма позволяет определить и стадию инфаркта, выяснить его локализацию и разновидность.

Безусловным признаком инфаркта является появление на ЭКГ патологического зубца Q, который характеризуется избыточной шириной (более 0,03 с) и большей глубиной (треть от зубца R).

Возможны варианты QS, QrS. Наблюдаются смещение S-Т (рис. 13) и инверсия зубца Т.

Рис. 13. ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда (острая стадия). Имеют место рубцовые изменения задненижних отделов левого желудочка

Иногда встречается смещение S-Т без наличия патологического зубца Q (мелкоочаговый инфаркт миокарда). Признаки инфаркта:

Патологический зубец Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

Смещение дугой вверх (подъем) сегмента S-Т относительно изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

Дискордантное смещение ниже изолинии сегмента S-Т в отведениях, противоположных области инфаркта;

Отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

По мере того как развивается болезнь, меняется ЭКГ. Данная взаимосвязь объясняются стадийностью изменений при инфаркте.

Есть четыре стадии развития инфаркта миокарда:

Острейшая стадия (рис. 14) продолжается несколько часов. В это время на ЭКГ в соответствующих отведениях резко поднимается сегмент S-Т, сливаясь с зубцом Т.

Рис. 14. Последовательность изменений ЭКГ при инфаркте миокарда: 1 – Q-инфаркт; 2 – не Q-инфаркт; А – острейшая стадия; Б – острая стадия; В – подострая стадия; Г – рубцовая стадия (постинфарктный кардиосклероз)

В острой стадии происходит формирование зоны некроза и появляется патологический зубец Q. Амплитуда R снижается, сегмент S-Т остается приподнятым, зубец Т становится отрицательным. Продолжительность острой стадии в среднем составляет около 1–2 недель.

Подострая стадия инфаркта продолжается на протяжении 1–3 месяцев и характеризуется рубцовой организацией очага некроза. На ЭКГ в это время происходит постепенное возвращение сегмента S-Т на изолинию, зубец Q уменьшается, а амплитуда R, напротив, растет.

Зубец Т остается отрицательным.

Рубцовая стадия может растянуться на несколько лет. В это время происходит организация рубцовой ткани. На ЭКГ зубец Q уменьшается или исчезает совсем, S-Т располагается на изолинии, отрицательный Т постепенно становится изоэлектрическим, а затем положительным.

Такую стадийность нередко именуют закономерной динамикой ЭКГ при инфаркте миокарда.

Инфаркт может локализоваться в любом отделе сердца, но чаще всего возникает в левом желудочке.

В зависимости от локализации различают инфаркт передней боковой и задней стенок левого желудочка. Локализацию и распространенность изменений выявляют с помощью анализа изменений ЭКГ в соответствующих отведениях (табл. 6).

Таблица 6. Локализация инфаркта миокарда

Большие трудности возникают при диагностике повторного инфаркта, когда новые изменения накладываются на уже измененную ЭКГ. Помогает динамический контроль со снятием кардиограммы через короткие промежутки времени.

Типичный инфаркт характеризуется жгучей сильной загрудинной болью, которая не проходит после приема нитроглицерина.

Встречаются и атипичные формы инфаркта:

Абдоминальная (боли в сердце и животе);

Астматическая (кардиальная боль и сердечная астма или отек легких);

Аритмическая (кардиальная боль и нарушения ритма);

Коллаптоидная (кардиальная боль и резкое падение артериального давления с обильным потовыделением);

Лечение инфаркта – крайне сложная задача. Она, как правило, тем труднее, чем больше распространенность поражения. Вместе с тем, по меткому замечанию одного из русских земских врачей, иногда лечение крайне тяжелого инфаркта проходит неожиданно гладко, а порой неосложненный, простенький микроинфаркт заставляет доктора расписаться в бессилии.

Неотложная помощь состоит в купировании болей (для этого применяют наркотические и прочие анальгетики), также устранении страхов и психоэмоционального возбуждения с помощью седативных средств, уменьшении зоны инфаркта (используют гепарин), поочередной ликвидации других симптомов в зависимости от степени их опасности.

После завершения стационарного лечения больные, перенесшие инфаркт, отправляются в санаторий на реабилитацию.

Заключительный этап – длительное наблюдение в поликлинике по месту жительства.

7.2.9. Синдромы при электролитных нарушениях

Определенные изменения ЭКГ позволяют судить о динамике содержания электролитов в миокарде.

Справедливости ради следует сказать, что далеко не всегда имеется отчетливая корреляция между уровнем электролитов в крови и содержанием электролитов в миокарде.

Тем не менее выявляемые с помощью ЭКГ электролитные нарушения служат существенным подспорьем врачу в процессе диагностического поиска, а также при выборе правильного лечения.

Наиболее хорошо изучены изменения ЭКГ при нарушении обмена калия, а также кальция (рис. 15).

Рис. 15. ЭКГ-диагностика электролитных нарушений (А. С. Воробьев, 2003): 1 – норма; 2 – гипокалиемия; 3 – гиперкалиемия; 4 – гипокальциемия; 5 – гиперкальциемия

Высокий заостренный зубец Т;

Укорочение интервала Q-Т;

Снижение амплитуды Р.

При выраженной гиперкалиемии наблюдаются нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Гиперкалиемия встречается при диабете (ацидозе), хронической почечной недостаточности, тяжелых травмах с размозжением мышечной ткани, недостаточности коры надпочечников, других заболеваниях.

Снижение сегмента S-Т книзу;

Отрицательные или двухфазные Т;

При выраженной гипокалиемии появляются предсердные и желудочковые экстрасистолы, нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Гипокалиемия бывает при потере солей калия у больных с выраженной рвотой, поносами, после длительного приема мочегонных, стероидных гормонов, при ряде эндокринных заболеваний.

Лечение состоит в восполнении дефицита калия в организме.

Укорочение интервала Q-Т;

Укорочение сегмента S-Т;

Расширение желудочкового комплекса;

Нарушения ритма при значительном повышении кальция.

Гиперкальциемия наблюдается при гиперпаратиреозе, разрушении костей опухолями, гипервитаминозе D и избыточном введении солей калия.

Увеличение длительности интервала Q-Т;

Удлинение сегмента S-Т;

Снижение амплитуды Т.

Гипокальциемия встречается при снижении функции паращитовидных желез, у пациентов с хронической почечной недостаточностью, при тяжелых панкреатитах и гиповитаминозе D.

7.2.9.5. Гликозидная интоксикация

Сердечные гликозиды давно и успешно применяются при лечении сердечной недостаточности. Эти средства незаменимы. Их прием способствует снижению ЧСС (частоты сердечных сокращений), более энергичному изгнанию крови во время систолы. В результате улучшаются показатели гемодинамики и уменьшаются проявления недостаточности кровообращения.

При передозировке гликозидов появляются характерные ЭКГ-признаки (рис. 16), которые в зависимости от выраженности интоксикации требуют либо корректировки дозы, либо отмены препарата. Больные при гликозидной интоксикации могут ощущать тошноту, рвоту, перебои в работе сердца.

Рис. 16. ЭКГ при передозировке сердечных гликозидов

Признаки гликозидной интоксикации:

Укорочение электрической систолы;

Снижение сегмента S-Т книзу;

Отрицательный зубец Т;

Выраженная интоксикация гликозидами требует отмены препарата и назначения препаратов калия, лидокаина и бета-блокаторов.

Приходько Валентин Иванович, Copyright ©18 E-mail: , Украина.

Все материалы на сайте предоставлены исключительно в ознакомительных и образовательных целях,

В наше время болезни сердечно-сосудистой системы занимают одну из ведущих позиций среди остальных патологий. Один из методов определения заболеваний - электрокардиограмма (ЭКГ).

Что такое кардиограмма?

Кардиограмма графически показывает электрические процессы, происходящие в сердечной мышце, а точнее - возбуждение (деполяризацию) и восстановление (реполяризацию) клеток мышечной ткани.

Проведение импульса происходит по проводящей системе сердца - сложной нервно-мышечной структуре, состоящей из синоатриального, атриовентрикулярного узлов, ножек и пучков Гиса, переходящие в волокна Пуркинье (их расположение показано на рисунке). Сердечный цикл начинается с передачи импульса из синоатриального узла, или водителя ритма. Он посылает сигнал 60–80 раз в минуту, что равняется нормальной частоте сердечных сокращений у здорового человека, после- в атриовентрикулярный узел.

При патологиях синоатриального узла главную роль берёт на себя АВ - узел, частота импульсов у которого приблизительно 40 в минуту, из-за чего возникает брадикардия. Далее сигнал проходит в пучок Гиса, состоящий из ствола, правой и левой ножки, которые, в свою очередь, переходят в волокна Пуркинье.

Проводящая система сердца обеспечивает автоматизм и правильную последовательность сокращения всех отделов сердца. Патологии проводящей системы называют блокадами.

С помощью ЭКГ можно выявить множество показателей и патологий, таких как:

Сегмент - часть изолинии, располагающаяся меж двумя зубцами. Изолиния – прямая линия на кардиограмме. Интервал - зубец вместе с сегментом.

Как видно из рисунка ниже, ЭКГ состоит из таких элементов:

1. Зубец Р — отражает распространение импульса по правому и левому предсердию.
2. Интервал PQ - время прохождения импульса к желудочкам.
3. Комплекс QRS – возбуждение миокарда желудочков.
4. Сегмент ST – время полной деполяризации обоих желудочков.
5. Зубец Т – реполяризация желудочков.
6. Интервал QT – систола желудочков.
7. Сегмент ТР – отражает диастолу сердца.

Расшифровка ЭКГ

Неотъемлемой частью анализа являются отведения. Отведения — это разность потенциалов между точками, которые нужны для более точной постановки диагноза. Существуют несколько типов отведений:

1. Стандартные отведения (І,ІІ, ІІІ). I – разность потенциалов между левой и правой рукой, ІІ- правой рукой и левой ногой, III- левой рукой и левой ногой.

2. Усиленные отведения. На одну из конечностей кладут позитивный электрод, когда на две оставшиеся - отрицательные (на правой ноге всегда чёрный электрод - заземление).

   Существует три вида усиленных отведений – AVR, AVL, AVF- от правой руки, левой руки и левой ноги соответственно.

3. Грудные отведения:

Что обозначают зубцы на результате?

Зубцы являются важной частью кардиограммы, по ним врач смотрит на правильность и последовательность работы отдельных элементов сердца.

Неотъемлемой частью расшифровки ЭКГ является определение электрической оси сердца.

Это понятие обозначает суммарный вектор его электрической активности, практически он совпадает с анатомической осью с небольшим отклонением.

Электрическая ось сердца

Существует 3 отклонения оси:

1. Нормальная ось. Угол альфа от 30 до 69 градусов.
2. Ось отклонена влево. Угол альфа 0– 29 градусов.
3. Ось отклонена вправо. Угол альфа 70–90 градусов.

Для определения оси существует два способа. Первый - посмотреть на амплитуду зубца R в трёх стандартных отведениях. Если самый большой интервал во втором - ось нормальная, если в первом - влево, если в третьем- вправо.

Этот метод быстрый, но не всегда можно точно определить направление оси. Для этого существует второй вариант - графическое определение угла альфа, которое более сложное, и его используют в спорных и сложных случаях для определения оси сердца с погрешностью до 10 градусов. Для этого используют таблицы Дьеда.

1. Сегмент ST. Момент полного возбуждения желудочков. В норме его длительность 0,09–0,19 с. Позитивный сегмент (более 1 мм над изолинией) говорит про инфаркт миокарда, а отрицательный (более 0,5 мм под изолинией)- про ишемию. Седловидный сегмент свидетельствует про перикардит.
2. Зубец Т. Означает процесс восстановления мышечной ткани желудочков. Он положительный в отведениях I, II, V4-V6, его длительность в норме — 0,16–0,24 с, амплитуда — половина от длины зубца R.
3. Зубец U. Находится после зубца Т в очень редких случаях, происхождение этого зубца до сих пор точно не определённо. Предположительно он отражает кратковременное увеличение возбудимости сердечной ткани желудочков после электрической систолы.

Кардиология
Глава 5. Анализ электрокардиограммы

в. Нарушения проводимости. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, полная блокада левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса, АВ -блокада 2 степени и полная АВ -блокада.

г. Аритмии — см. гл. 4.

VI. Электролитные нарушения

А. Гипокалиемия. Удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS (редко). Выраженный зубец U, уплощенный инвертированный зубец T, депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT.

Б. Гиперкалиемия

Легкая (5,5—6,5 мэкв/л). Высокий остроконечный симметричный зубец T, укорочение интервала QT.

Умеренная (6,5—8,0 мэкв/л). Уменьшение амплитуды зубца P; удлинение интервала PQ. Расширение комплекса QRS, снижение амплитуды зубца R. Депрессия или подъем сегмента ST. Желудочковая экстрасистолия.

Тяжелая (9—11 мэкв/л). Отсутствие зубца P. Расширение комплекса QRS (вплоть до комплексов синусоидальной формы). Медленный или ускоренный идиовентрикулярный ритм, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, асистолия.

В. Гипокальциемия. Удлинение интервала QT (вследствие удлинения сегмента ST).

Г. Гиперкальциемия. Укорочение интервала QT (вследствие укорочения сегмента ST).

VII. Действие лекарственных средств

А. Сердечные гликозиды

Терапевтическое действие. Удлинение интервала PQ. Косонисходящая депрессия сегмента ST, укорочение интервала QT, изменения зубца T (уплощенный, инвертированный, двухфазный), выраженный зубец U. Снижение ЧСС при мерцательной аритмии.

Токсическое действие. Желудочковая экстрасистолия, АВ -блокада, предсердная тахикардия с АВ -блокадой, ускоренный АВ -узловой ритм, синоатриальная блокада, желудочковая тахикардия, двунаправленная желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.

А. Дилатационная кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда — правого. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая, блокада левой ножки пучка Гиса, передней ветви левой ножки пучка Гиса. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия.

Б. Гипертрофическая кардиомиопатия. Признаки увеличения левого предсердия, иногда — правого. Признаки гипертрофии левого желудочка, патологические зубцы Q, псевдоинфарктная кривая. Неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. При апикальной гипертрофии левого желудочка — гигантские отрицательные зубцы T в левых грудных отведениях. Наджелудочковые и желудочковые нарушения ритма.

В. Амилоидоз сердца. Низкая амплитуда зубцов, псевдоинфарктная кривая. Мерцательная аритмия, АВ -блокада, желудочковые аритмии, дисфункция синусового узла.

Г. Миопатия Дюшенна. Укорочение интервала PQ. Высокий зубец R в отведениях V 1 , V 2 ; глубокий зубец Q в отведениях V 5 , V 6 . Синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия.

Д. Митральный стеноз. Признаки увеличения левого предсердия. Наблюдается гипертрофия правого желудочка, отклонение электрической оси сердца вправо. Часто — мерцательная аритмия.

Е. Пролапс митрального клапана. Зубцы T уплощенные или отрицательные, особенно в III отведении; депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT. Желудочковая и предсердная экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия, иногда мерцательная аритмия.

Ж. Перикардит. Депрессия сегмента PQ, особенно в отведениях II, aVF, V 2 —V 6 . Диффузный подъем сегмента ST выпуклостью вверх в отведениях I, II, aVF, V 3 —V 6 . Иногда — депрессия сегмента ST в отведении aVR (в редких случаях — в отведениях aVL, V 1 , V 2). Синусовая тахикардия, предсердные нарушения ритма. ЭКГ -изменения проходят 4 стадии:

подъем сегмента ST, зубец T нормальный;

сегмент ST опускается к изолинии, амплитуда зубца T снижается;

сегмент ST на изолинии, зубец T инвертированный;

сегмент ST на изолинии, зубец T нормальный.

З. Большой перикардиальный выпот. Низкая амплитуда зубцов, альтернация комплекса QRS. Патогномоничный признак — полная электрическая альтернация (P, QRS, T).

И. Декстрокардия. Зубец P отрицателен в I отведении. Комплекс QRS инвертирован в I отведении, R/S < 1 во всех грудных отведениях с уменьшением амплитуды комплекса QRS от V 1 к V 6 . Инвертированный зубец T в I отведении.

К. Дефект межпредсердной перегородки. Признаки увеличения правого предсердия, реже — левого; удлинение интервала PQ. RSR" в отведении V 1 ; электрическая ось сердца отклонена вправо при дефекте типа ostium secundum, влево — при дефекте типа ostium primum. Инвертированный зубец T в отведениях V 1 , V 2 . Иногда мерцательная аритмия.

Л. Стеноз легочной артерии. Признаки увеличения правого предсердия. Гипертрофия правого желудочка с высоким зубцом R в отведениях V 1 , V 2 ; отклонение электрической оси сердца вправо. Инвертированный зубец T в отведениях V 1 , V 2 .

М. Синдром слабости синусового узла. Синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, АВ -блокада, остановка синусового узла, синдром брадикардии-тахикардии, наджелудочковая тахикардия, мерцание/трепетание предсердий, желудочковая тахикардия.

IX. Другие заболевания

А. ХОЗЛ . Признаки увеличения правого предсердия. Отклонение электрической оси сердца вправо, смещение переходной зоны вправо, признаки гипертрофии правого желудочка, низкая амплитуда зубцов; тип ЭКГ S I —S II —S III . Инверсия зубца T в отведениях V 1 , V 2 . Синусовая тахикардия, АВ -узловой ритм, нарушения проводимости, включая АВ -блокаду, замедление внутрижелудочковой проводимости, блокады ножки пучка Гиса.

Б. ТЭЛА . Синдром S I —Q III —T III , признаки перегрузки правого желудочка, преходящая полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, смещение электрической оси сердца вправо. Инверсия зубца T в отведениях V 1 , V 2 ; неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Синусовая тахикардия, иногда — предсердные нарушения ритма.

В. Субарахноидальное кровоизлияние и другие поражения ЦНС . Иногда — патологический зубец Q. Высокий широкий положительный или глубокий отрицательный зубец T, подъем или депрессия сегмента ST, выраженный зубец U, выраженное удлинение интервала QT. Синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, АВ -узловой ритм, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия.

Г. Гипотиреоз. Удлинение интервала PQ. Низкая амплитуда комплекса QRS. Уплощенный зубец T. Синусовая брадикардия.

Д. ХПН . Удлинение сегмента ST (вследствие гипокальциемии), высокие симметричные зубцы T (вследствие гиперкалиемии).

Е. Гипотермия. Удлинение интервала PQ. Зазубрина в конечной части комплекса QRS (зубец Осборна — см. ). Удлинение интервала QT, инверсия зубца T. Синусовая брадикардия, мерцательная аритмия, АВ -узловой ритм, желудочковая тахикардия.

ЭКС . Основные типы электрокардиостимуляторов описываются трехбуквенным кодом: первая буква указывает, какая камера сердца стимулируется (A — A trium — предсердие, V — V entricle — желудочек, D — D ual — и предсердие, и желудочек), вторая буква — активность какой камеры воспринимается (A, V или D), третья буква обозначает тип реагирования на воспринимаемую активность (I — I nhibition — блокирование, T — T riggering — запуск, D — D ual — и то, и другое). Так, в режиме VVI и стимулирующий, и воспринимающий электроды располагаются в желудочке, а при возникновении спонтанной активности желудочка стимуляция его блокируется. В режиме DDD как в предсердии, так и в желудочке расположены по два электрода (стимулирующий и воспринимающий). Тип реагирования D означает, что при возникновении спонтанной активности предсердия стимуляция его будет блокироваться, и через запрограммированный промежуток времени (AV-интервал) будет выдан стимул на желудочек; при возникновении же спонтанной активности желудочка, напротив, будет блокироваться стимуляция желудочка, а через запрограммированный VA-интервал запустится стимуляция предсердия. Типичные режимы однокамерной ЭКС — VVI и AAI. Типичные режимы двухкамерной ЭКС — DVI и DDD. Четвертая буква R (R ate-adaptive — адаптивный) означает, что кардиостимулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение двигательной активности или зависящих от уровня нагрузки физиологических параметров (например, интервала QT, температуры).

А. Общие принципы интерпретации ЭКГ

Оценить характер ритма (собственный ритм с периодическим включением стимулятора или навязанный).

Определить, какая камера (камеры) стимулируется.

Определить, активность какой камеры (камер) воспринимается стимулятором.

Определить запрограммированные интервалы кардиостимулятора (интервалы VA, VV, AV) по артефактам стимуляции предсердий (A) и желудочков (V).

Определить режим ЭКС . Необходимо помнить, что ЭКГ -признаки однокамерной ЭКС не исключают возможности наличия электродов в двух камерах: так, стимулированные сокращения желудочков могут отмечаться как при однокамерной, так и при двухкамерной ЭКС , при которой желудочковая стимуляция следует через определенный интервал после зубца P (режим DDD).

Исключить нарушения навязывания и детекции:

а. нарушения навязывания: имеются артефакты стимуляции, за которыми не следуют комплексы деполяризации соответствующей камеры;

б. нарушения детекции: имеются артефакты стимуляции, которые при нормальной детекции предсердной или желудочковой деполяризации должны быть блокированы.

Б. Отдельные режимы ЭКС

AAI. Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС , то запускается предсердная стимуляция с постоянным интервалом AA. При спонтанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала AA спонтанная деполяризация предсердий не повторяется, запускается предсердная стимуляция.

VVI. При спонтанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если по прошествии заданного интервала VV спонтанная деполяризация желудочков не повторяется, запускается желудочковая стимуляция; в противном случае счетчик времени вновь сбрасывается, и весь цикл начинается сначала. В адаптивных VVIR-кардиостимуляторах частота ритма увеличивается с возрастанием уровня физической нагрузки (до заданной верхней границы ЧСС ).

DDD. Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС , запускается предсердная (A) и желудочковая (V) стимуляция с заданными интервалами между импульсами A и V (интервал AV) и между импульсом V и последующим импульсом A (интервал VA). При спонтанной или навязанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала VA. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация предсердий, то предсердная стимуляция блокируется; в противном случае выдается предсердный импульс. При спонтанной или навязанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается и начинается отсчет интервала AV. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация желудочков, то желудочковая стимуляция блокируется; в противном случае выдается желудочковый импульс.

В. Дисфункция кардиостимулятора и аритмии

Нарушение навязывания. За артефактом стимуляции не следует комплекс деполяризации, хотя миокард не находится в стадии рефрактерности. Причины: смещение стимулирующего электрода, перфорация сердца, увеличение порога стимуляции (при инфаркте миокарда, приеме флекаинида , гиперкалиемии), повреждение электрода или нарушение его изоляции, нарушения генерации импульса (после дефибрилляции или вследствие истощения источника питания), а также неправильно заданные параметры ЭКС .

Нарушение детекции. Счетчик времени кардиостимулятора не сбрасывается при возникновении собственной или навязанной деполяризации соответствующей камеры, что приводит к возникновению неправильного ритма (навязанный ритм накладывается на собственный). Причины: низкая амплитуда воспринимаемого сигнала (особенно при желудочковой экстрасистолии), неправильно заданная чувствительность кардиостимулятора, а также причины, перечисленные выше (см. ). Часто бывает достаточно перепрограммировать чувствительность кардиостимулятора.

Сверхчувствительность кардиостимулятора. В ожидаемый момент времени (по прошествии соответствующего интервала) стимуляции не происходит. Зубцы T (зубцы P, миопотенциалы) ошибочно интерпретируются как зубцы R, и счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. При ошибочной детекции зубца T с него начинается отсчет VA-интервала. В этом случае чувствительность или рефрактерный период детекции необходимо перепрограммировать. Можно также установить отсчет интервала VA с зубца T.

Блокирование миопотенциалами. Миопотенциалы, возникающие при движениях рук, могут неверно восприниматься как потенциалы от миокарда и блокировать стимуляцию. В этом случае интервалы между навязанными комплексами становятся разными, а ритм — неправильным. Чаще всего подобные нарушения возникают при использовании однополюсных кардиостимуляторов.

Круговая тахикардия. Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в том случае, когда ретроградное возбуждение предсердий после стимуляции желудочков воспринимается предсердным электродом и запускает стимуляцию желудочков. Это характерно для двухкамерной ЭКС с детекцией возбуждения предсердий. В подобных случаях бывает достаточно увеличить рефрактерный период детекции.

Тахикардия, индуцированная предсердной тахикардией. Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в случае, если у больных с двухкамерным кардиостимулятором возникает предсердная тахикардия (например, мерцательная аритмия). Частая деполяризация предсердий воспринимается кардиостимулятором и запускает стимуляцию желудочков. В подобных случаях переходят на режим VVI и устраняют аритмию.