Или обструкцией мочевыводящих путей возникает. Узи и острая обструкция верхних мочевых путей. Методы исследования обструкции мочевых путей

Барри М. Бреннер, Эдгар Л. Милфорд, Джулиан Л. Сейфтер ( Barry At . Brenner , Edgar L . Milford , Julian L . Seifter )

Затруднение оттока мочи, сопровождающееся стазом и увеличением давления в мочевых путях, нарушает функцию почек и мочевых путей и приводит к острой и хронической почечной недостаточности. При своевременном устранении причин, вызывающих затруднения оттока мочи, эти функциональные нарушения обычно исчезают. Однако длительная обструкция может привести к атрофии почек и снижению способности их к экскреции, а также повысить риск местного инфицирования и образования камней. Поэтому своевременная диагностика и быстрое проведение адекватного лечения будут способствовать устранению причин, вызвавших нарушение оттока мочи, и восстановлению функции мочевых путей.

Этиология. Затруднение оттока мочи может возникнуть как в результате механического сужения мочевых путей, так и вследствие функциональных нарушений, не связанных с фиксированной окклюзией в системе выведения мочи. Повреждения, вызывающие механическую обструкцию, могут произойти на любом уровне мочевых путей, от почечных чашечек до наружного отверстия мочеиспускательного канала. Чаще всего препятствие оттоку мочи локализуется в естественных участках сужения мочевых путей, таких как мочеточнико-лоханочные и мочеточнико-пузырные соединения, шейка мочевого пузыря и отверстие мочеиспускательного канала. Если блокада происходит выше мочевого пузыря, то развивается одностороннее расширение мочеточника (гидроуретер) и чашечно-лоханочной системы почек (гидронефроз); если место блокады располагается на уровне мочевого пузыря или ниже его, то, как правило, наблюдаются двусторонние изменения.

У детей преобладают врожденные пороки развития, включая выраженное сужение мочеточнико-лоханочного соединения, патологическую (ретрокавальную) локализацию мочеточника и задних клапанов мочеточника. Последний порок развития является самой распространенной причиной развития двустороннего гидронефроза у мальчиков. У детей может наблюдаться также дисфункция мочевого пузыря, вторичная по отношению к врожденной стриктуре мочеиспускательного канала, стенозу наружного отверстия мочеиспускательного канала или сужению шейки мочевого пузыря. У взрослых обструкция мочевых путей бывает обусловлена главным образом приобретенными дефектами, такими как опухоли лоханки, камни и стриктура мочеиспускательного канала. К развитию скрытого одностороннего гидронефроза может привести перевязка или повреждение мочеточника во время хирургических операций в полости малого таза или на ободочной кишке. Обструктивная нефропатия может возникнуть в результате внешних по отношению к мочевым путям опухолевых процессов (рак шейки матки или ободочной кишки, лимфома в забрюшинном пространстве) или воспалительных Процессов, одним из которых является болезнь Ормонда - процесс неясной этиологии, который чаще всего наблюдается у мужчин среднего возраста и иногда приводит к двустороннему нарушению проходимости мочеточников. Ретроперитонеальный фиброз, встречающийся у некоторых больных, принимающих лекарственный препарат метисергид для облегчения болей при мигрени, следует отличать от других, связанных с изменениями в забрюшинном пространстве причин обструкции мочеточников, в частности, от вызванной лимфомами и опухолями, локализующимися в полости малого таза.

Функциональное нарушение тока мочи обычно возникает в результате повреждений мочеточника или мочевого пузыря. К числу наиболее часто встречающихся функциональных повреждений относятся нейрогенный мочевой пузырь, часто с адинамичным мочеточником, и везико-уретеральный рефлюкс. Рефлюкс мочи из мочевого пузыря в мочеточник (и) чаще встречается у детей, чем у взрослых, и может привести к развитию тяжелых форм одностороннего или двустороннего гидроуретера и гидронефроза. Частой причиной развития везико-уретерального рефлюкса у детей является аномальное введение мочеточника в мочевой пузырь. Рефлюкс, возникающий в отсутствие инфекционного заболевания мочевых путей или обструкции шейки мочевого пузыря, обычно не вызывает повреждения паренхимы почек и часто прекращается самопроизвольно с возрастом. Хирургическая коррекция места впадения мочеточника в мочевой пузырь показана в случае тяжелого рефлюкса и при малой вероятности его самопроизвольного прекращения, при ухудшении функции почек или рецидивах инфекционных заболеваний мочевых путей, несмотря на проведение антимикробной терапии.

Клинические признаки. Появление болей - это тот симптом, который чаще всего вынуждает больного обратиться за медицинской помощью. Боли при обструкции мочевых путей обусловлены растяжением собирательной системы или почечной капсулы. На степень тяжести болей больше влияет скорость растяжения, а не степень его. Острая надпузырная обструкция, обусловленная застрявшим в мочеточнике камнем, вызывает мучительные боли, обычно называемые почечными коликами. Эти боли имеют довольно стойкий характер с небольшими колебаниями интенсивности и часто иррадиируют в нижнюю часть живота, яички или половые губы. Более медленно развивающиеся процессы, вызывающие обструкцию, такие как хроническое сужение мочеточнико-лоханочного соединения, вызывают лишь слабые боли или даже совсем не вызывают их, и тем не менее могут закончиться тотальной деструкцией пораженной почки. Боли в боку, возникающие только при мочеиспускании, служат патогномоничным признаком везико-уретерального рефлюкса.

Азотемия при обструкции мочевых путей развивается в том случае, если экскреторная функция нарушена полностью. Это может произойти при непроходимости выходного отверстия мочевого пузыря, двусторонней непроходимости почечных лоханок или мочеточников или же при их одностороннем поражении у больного с одной функционирующей почкой. Полная двусторонняя обструкция возможна в том случае, если острая почечная недостаточность сопровождается анурией. Любого больного с необъяснимой иными причинами почечной недостаточностью или больного, в анамнезе которого имелись сведения о почечнокаменной болезни, гематурии, увеличении предстательной железы, хирургической операции в полости таза, травме или опухоли, необходимо обследовать для выявления обструкции мочевых путей.

Такие симптомы, как полиурия и никтурия, обычно сопровождают хроническую частичную обструкцию мочевых путей и развиваются в результате нарушения концентрационной способности почки. Устранить это нарушение введением экзогенного вазопрессина обычно не удается, и поэтому оно представляет собой одну из форм приобретенного нефрогенного вазопресеинрезистентного несахарного диабета. Нарушения транспорта хлорида натрия в восходящем отделе петли нефрона (у страдающих азотемией больных) и осмотический (мочевина) диурез через нефрон ведут к уменьшению гипертоничности мозгового вещества почек и, следовательно, к нарушению концентрационной способности их. Поэтому частичная обструкция мочевых путей может сопровождаться увеличением, а не уменьшением объема выводимой мочи. В действительности большие колебания объема выводимой мочи у больного с азотемией всегда должны повышать вероятность перемежающейся или частичной обструкции мочевых путей. Если поступление в организм жидкости у таких больных будет недостаточным, то у них могут развиться тяжелая гипогидратация и гипернатриемия. Больные с обструкцией мочевых путей на уровне мочевого пузыря или ниже его обычно жалуются на то, что в начале мочеиспускания им необходимо натуживаться, после окончания акта мочеиспускания замечаются истечение мочи по каплям, частые позывы и недержание мочи (ощущение переполнения мочевого пузыря).

Помимо нарушения концентрационной способности почек и развития азотемии, частичная двусторонняя обструкция мочевых путей часто приводит и к другим расстройствам функции почек, включая приобретенный дистальный почечный канальцевый ацидоз, гиперкалиемию и избыточное выведение из организма солей. Морфологические изменения, сопровождающие эти нарушения функции канальцев, характеризуются обширным тубулоинтерстициальным поражением почек и появляются в ранней стадии обструктивных нарушений. Сначала развивается отек интерстиция и его инфильтрация воспалительными одноядерными клетками, затем - фиброз интерстиция; сморщивание и атрофия сосочков и мозгового вещества, предшествующие развитию таких же процессов в корковом веществе почек.

Возможность обструкции мочевых путей всегда следует рассмотреть у больных с инфекционным заболеванием мочевых путей или почечнокаменной болезнью. Уростаз способствует размножению микроорганизмов, образованию кристаллов, особенно кристаллов смешанной фосфорнокислой соли магния и аммония (струвита). При остром и подостром течении односторонней обструкции часто наблюдают гипертензию, возникающую вследствие повышенного высвобождения ренина пораженной почкой. Хронический односторонний или двусторонний гидронефроз при увеличении объема внеклеточной жидкости или при других заболеваниях почек может привести к развитию выраженной гипертензии. Полицитемия, представляющая собой редкое осложнение обструктивной уропатии, вероятно, является вторичной по отношению к повышенной выработке эритропоэтина в пораженной почке.

Диагностика. В анамнезе часто имеются упоминания о жалобах на затрудненное мочеиспускание, боли, инфекционные заболевания или колебания объема выводимой мочи. При пальпации и перкуссии живота часто можно получить данные, свидетельствующие об увеличении размеров почки и растяжении мочевого пузыря. Путем тщательного ректального обследования можно выявить увеличение или бугристость предстательной железы, нарушение тонуса сфинктера прямой кишки или наличие объемных образований в прямой кишке или в полости малого таза. Следует обследовать половой член с целью выявления признаков стеноза наружного отверстия мочеиспускательного канала или фимоза. У женщин поражения влагалища, матки и прямой кишки, ответственные за обструкцию мочевых путей, обычно выявляются при осмотре и пальпации.

Исследуя мочу и осадок мочи, можно выявить гематурию, пиурию и бактериурию. Однако патологические элементы в осадке мочи часто отсутствуют даже тогда, когда обструкция мочевых путей вызывает развитие азотемии и обширные поражения структуры почек. Чтобы выявить наличие нефрокальциноза или непроницаемого для рентгеновских лучей камня на любом уровне собирательной системы, следует выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости. При подозрении на обструкцию мочевых путей следует провести ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря для оценки их размеров, а также для определения состояния чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Если размеры этих структур в пределах нормы, можно исключить функционально значимую обструкцию мочевых путей при дифференциальной диагностике. Ультразвуковое исследование поможет также выявить образования в полости малого таза, служащие причиной обструкции.

Внутривенную урографию часто проводят в тех случаях, если при ультразвуковом исследовании были выявлены обструктивные изменения. Если у больного нет азотемии, то введение стандартной дозы рентгеноконтрастного вещества обычно обеспечивает получение адекватной информации. Однако при наличии у больной почечной недостаточности для надлежащего исследования почек обычно требуется проведения пиелографии с нефротомографией с использованием высоких доз рентгеноконтрастного вещества (капельное вливание). Если имеется обструкция, изображение на нефрограмме часто появляется не сразу, а структуры выглядят более плотными, чем на изображении при отсутствии обструкции (более медленный ток жидкости в канальцах приводит к повышению реабсорбции воды нефронами и более высокой концентрации рентгеноконтрастного вещества внутри канальцев). Почка, пораженная острым обструктивным процессом, обычно слегка увеличена, чашечки, лоханки и мочеточники выше места обструкции расширены. Однако мочеточник не извилистый, каким он бывает при хронической обструкции. По сравнению с нефрограммой. изображение на пиелограмме может быть очень неясным, особенно если почечная лоханка сильно расширена, что приводит к разведению контрастного вещества. Рентгенографическое обследование рекомендуется продолжать до тех пор, пока не будет определено место обструкции или не будет выведено из организма рентгеноконтрастное вещество. Для того чтобы точно определить место обструкции, может потребоваться выполнение рентгеновских снимков даже через 48 ч после введения рентгеноконтрастного средства.

У больных с подозрением на интермиттирующую мочеточнико-лоханочную обструкцию (функциональную или механическую) рентгенологическое обследование следует выполнить во время приступа болей, поскольку на пиелограмме, сделанной в бессимптомные периоды, обычно не бывает никаких изменений. Гидратация или вливание маннитола часто помогают спровоцировать симптоматический приступ болезни. Для диагностики везико-уретерального рефлюкса, а также обструкции шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала большую ценность имеет микционная цисто-уретрография. У больных с обструкцией на уровне мочевого пузыря или ниже его в стенке мочевого пузыря имеется утолщение, образуются трабекулы и дивертикулы. На снимках, сделанных после акта мочеиспускания, выявляется остаточная моча. Если эти рентгенологические исследования не обеспечат получение достаточной для постановки диагноза информации, то эндоскопическое визуальное исследование, проведенное урологом, часто дает возможность точно определить поражения мочеиспускательного канала, предстательной железы, мочевого пузыря и устья мочеточников. Иногда для обнаружения возможного поражения мочеточника или почечной лоханки следует выполнить ретроградную или антеградную пиелографию. Эти диагностические исследования могут оказаться предпочтительнее внутривенной урографии у больных с азотемией, у которых плохая экскреторная функция мешает адекватной визуализации собирательной системы. Кроме того, внутривенная урография связана с риском индуцированного рентгеноконтрастным веществом поражения почек у некоторых больных с почечной недостаточностью, сахарным диабетом и миеломной болезнью, особенно если внутривенная урография выполняется в условиях гипогидратации организма. По этим причинам ретроградная и антеградная пиелография часто может иметь преимущества перед внутривенными исследованиями при диагностике у больных с азотемией. При ретроградном исследовании выполняется катетеризация пораженного мочеточника под цистоскопическим контролем, в то время как при анте-градном исследовании катетер вводят непосредственно в почечную лоханку посредством чрескожной пункции лоханки под ультразвуковым или флюороскопическим контролем. Несмотря на то что анте-градное исследование имеет дополнительное преимущество, обеспечивая немедленную и уверенную декомпрессию при одностороннем обструктивном поражении, многие урологи сначала предпринимают ретроградное исследование, а к антеградному методу прибегают только в случае безуспешного ретроградного введения катетера или если имеются противопоказания для выполнения цистоскопии или общего обезболивания у данного больного.

Лечение и прогноз. У больного с любой формой обструкции мочевых путей, осложненной инфекционным заболеванием, необходимо как можно скорее устранить причину затруднения оттока мочи, чтобы предотвратить развитие генерализованного сепсиса и прогрессирующего повреждения почек. В качестве временной меры, в зависимости от места обструкции, успешного дренирования мочи часто оказывается возможным достичь посредством нефростомии, уретеростомии или катетеризации мочеточника, мочеиспускательного канала или введения катетера через прокол в надлобковой области. Если инфекционного заболевания нет, то во многих случаях нет необходимости в немедленном хирургическом вмешательстве даже при наличии полной обструкции и анурии (благодаря возможности проведения диализа), по крайней мере до тех пор, пока не будут восстановлены до нормы кислотно-основное равновесие, водный и электролитный баланс, а также состояние сердечнососудистой системы. Тем не менее следует как можно быстрее установить место обструкции из-за возможности развития сепсиса, что вызовет необходимость немедленного урологического вмешательства. Выборочное устранение обструкции обычно рекомендуется у больных с задержкой мочи, рецидивирующими инфекционными заболеваниями мочевых путей, стойкими болями или прогрессирующим снижением функции почек. Иногда механическую обструкцию удается устранить с помощью лучевой терапии в случае ретроперитонеальной лимфомы. Кроме того, частое мочеиспускание и одновременное применение больным холинергических лекарственных средств помогут снизить тяжесть функциональной обструкции, связанной с нейрогенным мочевым пузырем.

В том случае, если обструкцию удалось устранить, прогноз относительно восстановления функции почки будет зависеть главным образом от того, развилось или нет необратимое повреждение почки. Если устранить обструкцию не удается, состояние больного будет зависеть главным образом от характера обструкции - полная она или частичная, односторонняя или двусторонняя, а также от того, имеется ли у больного сопутствующее инфекционное поражение мочевых путей. Полная обструкция и инфекция мочевых путей могут вызвать тотальную деструкцию почки в течение нескольких дней. Результаты экспериментальных исследований, проведенных на собаках, показали, что при устранении полной обструкции, наблюдающейся в течение 1 и 2 нед, скорость клубочковой фильтрации восстанавливается соответственно до 60 и 30% от ее нормального уровня; после устранения обструкции, длившейся 8 нед, восстановления не происходит. Тем не менее, если нет четких признаков необратимости повреждений, следует сделать все возможное, чтобы способствовать осуществлению декомпрессии мочевых путей в надежде хотя бы на частичное восстановление функции почек.

Для тех больных, которым проводят цистэктомию по поводу рака мочевого пузыря, предпочитаемым в настоящее время способом отведения мочи считают создание искусственного мочевого пузыря из участка подвздошной кишки. При доброкачественном течении болезни созданием искусственного мочевого пузыря из участка сигмовидной кишки можно добиться того, что мочеточниковый рефлюкс и вторичная по отношению к нему хроническая почечная недостаточность будут менее выраженными. Эти способы предпочтительнее уретеросигмоидостомии - процедуры, осложняющейся высокой частотой случаев обструкции мочеточников, рефлюксом, гипокалиемическим метаболическим ацидозом, пиелонефритом и опухолями, образующимися на мочеточниковом конце анастомоза.

Постобструктивный диурез. Устранение двусторонней (но не односторонней) полной обструкции мочевых путей обычно приводит к постобструктивному диурезу, характеризующемуся полиурией, которая может быть весьма значительной. Моча при этом гипотонична и содержит большое количество хлорида натрия. Натрийурез обусловлен, по крайней мере отчасти, экскрецией накопленной в организме мочевины, которая действует как плохо реабсорбируемое растворенное вещество и уменьшает реабсорбцию соли и воды в канальцах (осмотический диурез). Весьма вероятно, что дополнительный вклад в снижение суммарной реабсорбции хлорида натрия вносит увеличение внутри-канальцевого давления, особенно в дистальных отделах нефрона. Было высказано предположение о том, что во время вызванной обструкцией уремии накапливаются другие натрийуретические факторы (помимо мочевины), которые угнетают реабсорбцию соли и воды в канальцах после восстановления тока мочи. У большинства больных этот диурез физиологичен и приводит к надлежащей экскреции избытков соли и воды, задержанных в организме во время нарушения оттока мочи. Когда объем внеклеточной жидкости и ее состав нормализуются, диурез снижается самопроизвольно. Поэтому возмещение происходящих с мочой потерь должно служить только целям предотвращения гиповолемии, гипотензии или нарушения концентраций электролитов в сыворотке крови. Наблюдаемый в постобструктивном периоде диурез иногда вызывается или поддерживается ятрогенным увеличением объема внеклеточной жидкости, вызванным внутривенным введением избыточных количеств жидкостей. Избежать этого осложнения обычно удается, если проследить за тем, чтобы объем вводимой в организм жидкости составлял не более двух третей жидкости, теряемой с мочой. Однако у некоторых больных после устранения обструкции могут произойти столь тяжелые потери соли и воды с мочой, что они могут привести к глубокой гипогидратации и сосудистому коллапсу. Выраженный диурез у этих больных, возможно, является следствием нарушения реабсорбционной функции канальцев. Соответствующее лечение таких больных включает в себя внутривенное введение больших количеств сольсодержащих растворов для возмещения потерь натрия и воды.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

Инфравезикальная обструкция включает комплекс патологий мочевыводящей системы, который способен вызвать очень серьезные осложнения. Обструкция выводящих каналов требует принятия срочных мер во избежание тяжелых проблем с почками. Такую патологию необходимо выявлять на самых ранних стадиях и начинать эффективное лечение. Следует усвоить, что инфравезикальная обструкция не признает самолечения, а непрофессиональное вмешательство может только осложнить патологию.

Инфравезикальная обструкция представляет собой несколько патологий, объединенных одним направлением поражения — нарушение оттока мочи. Такую патологию обуславливает закупорка мочевыводящих протоков и каналов, которая неумолимо ведет к инфицированию нижних мочевыводящих путей и провоцированию болезней в форме цистита и пиелонефрита. Наиболее часто подобная непроходимость обнаруживается в детском возрасте, но и взрослые люди не застрахованы от нее.

Развитие обструкции, как правило, связывается со стенозом меатального типа у женщин и поражением клановой зоны задней уретры у мужчин. Нередко болезнь провоцируется детрузорно-сфинктерной диссинергией. Инфравезикальная обструкция вызывает утолщение мышц, участвующих в изгнании жидкости при мочеиспускании, в результате этого повышается давление внутри нижних мочевых путей, из-за чего и продвижение мочи осуществляется под повышенным давлением.

Другая мышечная группа, непосредственно обеспечивающая мочеиспускание, наоборот, истончается, а тонус мочевого пузыря существенно снижается, приводя к его атонии и гипотонии. Повышенное давление мочевого потока вызывает растяжение стенок пузыря и увеличение его объема. Последующее развитие патологии идет в направлении растяжения мочеточников и нарушений в почечной структуре (страдает чашечно-лоханочная система).

Развитие недуга

Инфравезикальная обструкция развивается в прогрессирующем направлении. Достаточно четко выделяются 3 стадии течения болезни:

1. Начальная стадия обусловлена поражением только оболочки гладких мышц мочевого пузыря, что пока не меняет его тонус. На этом этапе появляются легкие затруднение мочеиспускания, но опорожнение пузыря происходит в полном объеме.
2. Вторая стадия обусловлена началом снижения тонуса мочевого пузыря в результате растяжения стенок. Проблемы с мочеиспусканием становятся более заметными, а мочевая струя приобретает прерывистость и вялость. В мочевом пузыре накапливается остаточная моча, что провоцирует ее застой.
3. Стадия атонии. Детрузор пузыря подвергается атонии, из-за чего резко снижается тонус мочевого пузыря. На этом этапе происходит практически полное блокирование мочевыделения. В то же время периодически может происходить неконтролируемое выделение мочи (недержание).

Разновидности обструкции

Инфравезикальная обструкция может включать различные патологии. Можно выделить некоторые из них:

1. Болезнь Мариона порождается врожденным дефектом шейки мочевого пузыря. Разрастание соединительной ткани приводит к утрате эластичности мышц на этом участке. На начальной стадии, когда степень поражения не очень высока, болезнь вызывает проблемы с мочеиспусканием и застои в мочевом пузыре, но при прогрессировании патологии может развиться почечная недостаточность.
2. Гипертрофия семенного бугорка характеризуется различным увеличением размеров. От этого зависит степень обструкции мочевыводящих каналов. При значительной гипертрофии просвет канала может быть полностью блокирован.
3. Патология клапанной системы носит врожденный характер и, как правило, обнаруживается у мужчин. Мочеиспускательный канал блокируется перепончатыми образованиями.
4. Врожденная облитерация канала. Патология обнаруживается у новорожденного уже на 3-4 день в виде отсутствия или полного сращения просвета мочевыводящего канала.
5. Сужение мочевыводящего канала носит врожденный характер.
6. Раздвоение мочевыводящего канала может быть полным или частичным. Полное раздвоение включает образование дополнительного канала, начинающегося от шейки мочевого канала. Частичный вариант представляет собой слепой отросток.

Симптоматическое проявление

Симптомы инфравезикальной обструкции проявляются в зависимости от конкретного заболевания. Выделяются следующие характерные проявления признаков болезни: учащение позывов к мочеиспусканию, императивный характер позывов, периодическое недержание мочи, энурез, болевой синдром при мочевыделении, проблемы с мочеиспусканием и неполное освобождение мочевого пузыря, прерывистый характер мочевой струи, отсутствие напора при мочеиспускании.

Если возникает хотя бы один из перечисленных симптомов, то надо обратиться к урологу для диагностирования заболевания. Запущенная форма инфравезикальной обструкции может привести к серьезным осложнениям (хронические формы цистита и пиелонефрита, пузырно-мочеточниковый рефлюкс).

Диагностирование и лечение

Диагностирование инфравезикальной обструкции обеспечивает врач-уролог. Его задачей становится дифференцирование конкретного вида болезни и степени ее развития. Для диагностики патологии используются следующие методы: ультрасонография; урография экскреторного типа; микционная цистоуретрография; динамическая нефросцинтиграфия; почечная допплерография; МРТ; урофлоуметрия; цистоуретроскопия; пренатальные исследования.

При первых же признаках непроходимости мочевыводящих каналов необходимо обеспечить отведение мочи. Первичные способы: нефростомия, уретеростомия, катетеризации мочеточника или мочевого пузыря. Введение катетера осуществляется через мочеиспускательный канал или в виде надлобковой пункции. С учетом высокого риска инфицирования назначаются противомикробные препараты.

Основное лечение проводится оперативным способом путем нефрэктомии.

Если нет выраженного инфекционного поражения, можно проводить плановую постепенную подготовку к операции с нормализацией водно-электролитного баланса и работы сердечно-сосудистой системы.

Плановая операция для ликвидации обструкции назначается при длительной задержке мочеиспускания, рецидивирующей форме инфицирования мочевых каналов, непроходящем болевом синдроме и развитии почечной недостаточности. В случае компрессии мочевых каналов обструкцию можно попытаться исключить консервативными способами, в частности, с использованием лучевого воздействия. Обструкцию функционального типа иногда излечивают М-холиностимуляторами (бетанехол).

Инфравезикальная обструкция считается достаточно опасной патологией. Ее необходимо выявлять на ранних стадиях и принимать все меры по выведению мочи. Болезнь чревата серьезными осложнениями.

Обструкция мочевыводящих путей (ОМП) - потенциально обратимая причина почечной недостаточности, которую следует иметь в виду во всех случаях ОПН или при резком ухудшении ХПН. Последствия зависят от продолжительности и тяжести процесса и от характера обструкции (одно- или двусторонняя).

ОМП может произойти на любом уровне, от собирательного канальца до уретры. ОМП преобладает у женщин (тазовые опухоли), пожилых мужчин (поражение предстательной железы), больных диабетом (папиллярный некроз, нейрогенный мочевой пузырь), поражении забрюшинного пространства, пузырно-мочеточнико-вым рефлюксе, камнях или функциональной задержке мочи.

ОМП первоначально сопровождается повышением почечного кровотока, с целью сохранить СКФ. Позднее почечный кровоток и СКФ падают, а давление в канальцах повышается. В результате возникает олигурия с низким уровнем Na в моче и высокой осмоляльностью (подобно преренальной азотемии), приводящая к показателям, характеризующим ОПН (гл. 99). Полная и двусторонняя обструкция вызывает анурию. Хроническая ОМП похожа на другие формы ХПН; характерные проявления - потеря Na и снижение секреции К.

Клиническая симптоматика

Боль обусловлена растяжением верхней части мочевыводящих путей или мочевого пузыря; типичны: почечная колика, симптомы поражения предстательной железы, никтурия и снижение диуреза. ОМП следует исключить при наличии камней (гл. 106), инфекции мочевыводящих путей (гл. 104) и во всех случаях необъяснимой азотемии.

Физикальное обследование

При осмотре могут быть обнаружены: большой мочевой пузырь, пальпируемые почки, признаки поражения предстательной железы или тазовых органов, опухоль прямой кишки или нарушение тонуса сфинктера. Подозрение на обструкцию нижних отделов мочевыводящих путей подтверждают выявлением большого количества остаточной мочи при катетеризации мочевого пузыря.

Пиурия, гематурия, бактериурия или кристаллурия встречаются и без выраженной протеинурии. На рентгенограммах выявляют рентгеноконтрастные камни. Абдоминальное У ЗИ выполняют для определения размеров мочевого пузыря и почек, сохранности паренхимы почек, гидронефроза. Дилатация может отсутствовать при ОМП, обусловленной канальцевой обструкцией, сдавлением верхних отделов мо-чевыводящего тракта опухолью или ретроперитонеальным фиброзом, коралловидными конкрементами, ранними стадиями ОПН или предшествующей ХПН со сморщенными почками. Односторонний гидронефроз сопровождается азотемией, когда поражена контралатеральная почка.

Экскреторная (внутривенная) пиелография позволяет определить уровень и причину обструкции, ее не следует проводить при тяжелой почечной недостаточности. Для обследования почечных лоханок и мочеточников применяют ретроградную или антеградную пиелографию. КТ эффективна для уточнения этиологии, особенно, когда ретроперитонеальное поражение вызывает ОМП без гидронефроза. ОМП требует быстрого вмешательства, так как восстановление функции почек зависит, в частности, от длительности обструкции. Катетеризация мочевого пузыря и нефро-стомия снижают давление, соответственно, при обструкции в нижнем и верхнем отделах мочевыводящих путей. Следует энергично подавлять инфекцию. Диализ показан при тяжелой почечной недостаточности, вызванной обратимой ОМП.

Облегчение тяжелой двусторонней обструкции обычно наступает после физиологического диуреза, длящегося несколько дней и сопровождающегося экскрецией большого количества воды и электролитов. В результате возникают истощение объема, гипокалиемия, гипонатриемия и гипомагниемия. Внутривенное введение жидкости (разведенный пополам физиологический раствор с добавлением при необходимости К и Mg) проводят для возмещения ее потери. Обязателен тщательный контроль баланса жидкости.

(справочник Харрисона по внутренним болезням)

Глава 12. Обструкция мочевых путей

J 2 Э- Танаго

ОБСТРУКЦИЯ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ (УРОЛОГИЯ)

Обструкция мочевых путей представляет собой особую урологическую проблему, поскольку вызывает тяжелое повреждение почек - гидронефроз - особый вариант атрофии почечной паренхимы, который может приво­дить к ХПН. Другое опасное осложнение обструкции мочевых путей - инфекция мочевых путей, усугубляю­щая повреждение почек.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Обструкцию мочевых путей классифицируют по этио­логии (врожденная или приобретенная), течению (ост­рая или хроническая), степени (полная или частичная) и уровню (обструкция верхних или нижних мочевых путей).

ЭТИОЛОГИЯ

Причины врожденной обструкции мочевых путей - по­роки развития. Приобретенная обструкция может быть вызвана целым рядом причин.

Врожденная обструкция

Пороки развития мочевых путей встречаются чаще поро­ков развития других органов и, как правило, приводят к обструкции. Чаще всего она наблюдается при стенозе на­ружного отверстия или дистального отдела мочеиспус­кательного канала, клапанах задней части мочеиспуска­тельного канала, эктопии мочеточника, уретероцеле, стенозе пузырно-мочеточникового или лоханочно-мо-четочникового сегментов. Застой мочи возникает также при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (гл. 13), позво­ночной расщелине и миеломенингоцеле с повреждением корешков S 2- S 4.

Приобретенная обструкция

Приобретенная обструкция мочевых путей имеет раз­нообразные причины и может быть обусловлена пато­логией как мочевых путей, так и других органов. Ниже перечислены самые частые причины приобретенной обструкции мочевых путей: 1) стриктура мочеиспуска­тельного канала после инфекции или травмы, 2) адено­ма или рак предстательной железы, 3) опухоль мочевого пузыря с поражением шейки или устья одного или обо­их мочеточников, 4) прорастание дна мочевого пузыря и устья одного или обоих мочеточников при раке пред­стательной железы или шейки матки, 5) сдавление мо­четочника при метастазах рака предстательной железы

или шейки матки в тазовые лимфоузлы, 6) камень мо­четочника, 7) фиброз или злокачественные опухоли забрюшинного пространства, 8) беременность.

Вторичное поражение верхних мочевых путей наблю­дается при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Оно обусловлено обструкцией пузырно-мочеточнико­вого сегмента, рефлюксом и присоединяющейся ин­фекцией. Сдавление дистальных отделов мочеточников и двусторонний гидронефроз могут наблюдаться при тяжелом запоре, особенно у детей.

Удлинение и перегибы мочеточника при пузырно-мо­четочниковом рефлюксе часто приводят к обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента и гидронефрозу. Установить причину обструкции в этом случае можно только при микционной цистоуретрографии.

ПАТОГЕНЕЗ

Обструкция и нейрогенная дисфункция мочевого пу­зыря сопровождаются одинаковыми изменениями Vo -чевых путей. Мы рассмотрим их патогенез на примере обструкции мочевых путей при выраженной стриктуре наружного отверстия мочеиспускательного канала и аденоме предстательной железы.

Обструкция при стриктуре мочеиспускательного канала

Высокое гидростатическое давление проксимальнее уровня обструкции вызывает расширение мочеиспуска­тельного канала. Его стенка истончается, формируются дивертикулы. При присоединении вторичной инфек­ции и просачивании мочи в ткани, окружающие моче­испускательный канал, возможно развитие параурет-ральных абсцессов. Нередко отмечается расширение предстательных проточков.

Обструкция при аденоме предстательной железы

Изменения мочевого пузыря

На стадии компенсации детрузор гипертрофируется и утолщается, на стадии декомпенсации он утрачивает способность к нормальному сокращению. Стадия компенсации. Чтобы преодолевать возрастающее давление в мочеиспускательном канале и обеспечивать полное опорожнение мочевого пузыря, детрузор гипер­трофируется. Он может утолщаться вдвое и даже втрое. При гистологическом исследовании видна гипертрофи­рованная гладкомышечная ткань. При присоединении вторичной инфекции отмечаются отек подслизистого слоя и его инфильтрация плазматическими клетками, лимфоцитами и нейтрофилами. Ниже перечислены мак­роскопические признаки этой стадии обструкции моче­вых путей, которые можно увидеть во время операции, цистоскопии и аутопсии (рис. 12.1).

Рисунок 12.1. Изменения мочевого пузыря при обструкции. А. Мочевой пузырь и предстательная железа в норме. Б. Обструкция мочевых путей при аденоме предстательной железы. Отмечаются трабекулярность, ячейки и гипертрофия межмочеточниковой складки. В. Обструкция нижних мочевых путей. Отмечаются выраженная трабекулярность (гипертрофия детрузора) и диверти­кул мочевого пузыря, смещающий левый мочеточник.

Трабекулярность. В норме при наполнении мочевого пу­зыря его слизистая сглаживается, а треугольник мочевого пузыря и межмочеточниковая складка лишь слегка высту­пают над ее поверхностью. При гипертрофии детрузора отдельные пучки гладких мышц формируют трабеку-лы. Отчетливо заметной становится межмочеточнико­вая складка. Гипертрофия гладких мышц треугольника мочевого пузыря вызывает натяжение интрамуральных частей мочеточников и двустороннюю функциональнуюобструкцию пузырно-мочеточникового сегмента, кото­рая приводит к повышению давления в мочеточниках и почечных лоханках, гидроуретеру и гидронефрозу. Об­струкция усугубляется при наличии большого количе­ства остаточной мочи, которая еще больше растягивает

треугольник мочевого пузыря и интрамуральные части мочеточников. Катетеризация мочевого пузыря отчасти уменьшает функциональную обструкцию, поскольку уст­раняет растяжение треугольника мочевого пузыря. Хи­рургическое лечение аденомы предстательной железы приводит к постепенному устранению гипертрофии глад­ких мышц треугольника мочевого пузыря и обструкции пузырно-мочеточниковых сегментов. Ячейки. В норме внутрипузырное давление в начале мо­чеиспускания составляет примерно 30 см вод. ст. При гипертрофии детрузора оно повышается в 2-4 раза. Это приводит к тому, что слизистая мочевого пузыря погру­жается между гипертрофированными пучками гладких мышц, образуя углубления, или ячейки.

Дивертикулы. Ячейки представляют собой первую стадию формирования дивертикулов мочевого пузыря. Дальней­шее погружение слизистой приводит к тому, что она вне­дряется в мышечную оболочку, проходит сквозь нее и оказывается под брюшиной или в околопузырной клет­чатке - образуется дивертикул. Дивертикулы лишены мышечной оболочки, поэтому не могут опорожняться даже после устранения обструкции. При инфицирова­нии содержимого дивертикулов консервативное лечение часто бывает неэффективно и требуется операция. Если дивертикул расположен рядом с устьем мочеточника, возможна недостаточность пузырно-мочеточникового сегмента (гл. 13).

Слизистая. В отсутствие вторичной инфекции слизи­стая не изменена. При острой инфекции наблюдаются ее гиперемия и отек. На фоне ранее компенсированной недостаточности пузырно-мочеточникового сегмента может возникать преходящий пузырно-мочеточнико-вый рефлюкс. При хронической вторичной инфекции слизистая становится бледной и истончается. Стадия декомпенсации. Компенсаторные возможности мочевого пузыря индивидуальны. У одного больного, несмотря на значительное увеличение предстательной железы, симптомы инфравезикальной обструкции ми­нимальны, а у другого острая задержка мочи возникает при нормальных размерах предстательной железы. На­растание обструкции мочевых путей может быть обу­словлено увеличением предстательной железы на фоне простатита или полового воздержания и приводить к декомпенсации и появлению остаточной мочи. Ее объ­ем иногда превышает 500 мл.

Изменения мочеточников

На ранней стадии обструкции внутрипузырное давле­ние остается нормальным и повышается только во вре­мя мочеиспускания. Если клапанная функция пузыр­но-мочеточникового сегмента не нарушена, давление в мочеточниках и почечных лоханках при этом не увели­чивается. Следует отметить, что истинного клапана в пузырно-мочеточниковом сегменте нет и ретроградно­му току мочи препятствует его особое строение. При ги­пертрофии гладких мышц треугольника мочевого пузы­ря возникает двусторонняя функциональная обструкция пузырно-мочеточникового сегмента. Вследствие этого повышается давление в мочеточниках и почечных лохан -ках и возникают двусторонние гидроуретер и гидронеф­роз. Как уже отмечалось выше, появление остаточной мо­чи еще больше усугубляет функциональную обструкцию вследствие растяжения треугольника мочевого пузыря и интрамуральных частей мочеточников. Декомпенсация приводит к утрате клапанной функции пузырно-мочеточ­никового сегмента и появлению пузырно-мочеточнико­вого рефлюкса. Повышение давления распространяется непосредственно на почечную лоханку. При этом заметнопрогрессируют гидроуретер и гидронефроз.

Повышение давления в мочеточнике независимо от причины приводит к гипертрофии его мышечной обо-

лочки. При этом мочеточник удлиняется и становится
извитым (рис. 12.2). Соединительнотканные тяжи фик-
сируют перегибы, что вызывает вторичную обструкцию
мочевых путей. При этом устранение основной причи-
ны обструкции уже не предотвращает прогрессирова-
ние гидронефроза. Если повышение давления сохраня-
ется, стенка мочеточника истончается и утрачивает спо­
собность к нормальному сокращению - происходит де-
компенсация. Расширение мочеточника при этом быва-
ет столь выраженным, что он напоминает кишечную
петлю (рис. 12.3 и 13.8, Б).

Изменения почек

В норме внутрилоханочное давление близко к нулю. I Повышение давления при обструкции или рефлюксе I приводит к расширению почечных чашечек и лоханки. I Выраженность гидронефроза зависит от длительности, I тяжести и уровня обструкции (рис. 12.4). Чем выше уро­вень обструкции, тем больше повреждается почка. Зна- I чение имеет и строение почечной лоханки. Так, если I лоханка расположена внутрипочечно, то давление рет­роградно передается сразу на почечную паренхиму. При внепочечном расположении лоханка легко растягивает­ся, а почечные чашечки и паренхима повреждаются в I меньшей степени (рис. 12.2). На ранней стадии повы- 1 шение давления приводит к гипертрофии мышечной I оболочки почечной лоханки. Затем наступает деком- I пенсация - гладкомышечные клетки перерастягивают- I ся и перестают сокращаться.

Гидронефроз начинается с изменения почечных ча- I шечек. В норме дистальная часть почечной чашечки во­гнута, так как в нее вдается почечный сосочек (рис. 6.4). Повышение внутрилоханочного давления приводит к I уплощению и округлению почечных чашечек. Почеч- 11 ные сосочки при этом сначала становятся плоскими, а затем вследствие сдавления и ишемического поврежде­ния - булавовидными (рис. 12.5). Паренхима, располо- ! женная между чашечками, страдает меньше. Атрофия почечной паренхимы при гидронефрозе обусловлена | двумя факторами. Во-первых, повышение давления в I почечных чашечках передается на собирательные тру­бочки и почечные канальцы. Они расширяются и по-1 степенно атрофируются. Это более заметно при внутри- I почечном расположении лоханки. Во-вторых, атрофия I обусловлена ишемией в результате нарушения кровото-1 ка преимущественно в дуговых артериях. Они проходят I у основания почечных пирамид параллельно почечной капсуле, поэтому легко сдавливаются при повышении I внутрилоханочного давления.

Очаговый характер атрофии объясняется особенностя­ми кровоснабжения почки. Поскольку все ветви почеч-1 ных артерий - артерии концевого типа, в первую очередь атрофируются участки паренхимы, наиболее удаленные от междольковых артерий. По мере нарастания давления | в чашечно-лоханочной системе гидронефроз прогресси-1 рует, причем дольше всего сохраняют жизнеспособность участки паренхимы вокруг крупных артерий.

Рисунок 12.2. Изменения верхних мочевых путей при обструкции. А. Ранняя стадия. Мочеточник удлинен и несколько расширен. В. Поздняя стадия. Отмечаются выраженные удлинение и расширение мочеточника, изгибы фиксированы соединительноткан­ными тяжами. В. Гистологическая картина при выраженном гидронефрозе. Под почечной капсулой видна резко истонченная по­чечная паренхима. Г. Последствия обструкции мочевых путей при внутрипочечном расположении лоханки. Давление ретроградно передается на почечную паренхиму. Д. Последствия обструкции мочевых путей при внепочечном расположении лоханки. При об­струкции мочевых путей сначала растягивается почечная лоханка, что частично компенсирует повышение давления.

Рисунок 12.3. Патогенез двустороннего гидронефроза при инфравезикальной обструкции. А - Г. На рисунках представлены по­следовательные изменения мочевого пузыря, мочеточников и почек. Видны постепенно нарастающие утолщение стенки моче­вого пузыря, расширение и удлинение мочеточников и гидронефроз.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы

Клиническая картина определяется основным заболева­нием: стриктурой мочеиспускательного канала, адено­мой предстательной железы, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря или раком шейки мочевого пузыря. Ха­рактерные симптомы - затрудненное начало мочеис­пускания, тонкая и вялая струя мочи, подтекание мочи после мочеиспускания, гематурия (инициальная - при

стриктуре мочеиспускательного канала, тотальная - при патологии мочевого пузыря, терминальная - при аденоме предстательной железы и патологии шейки мо­чевого пузыря), жжение при мочеиспускании и мутная моча (при вторичной инфекции). Возможна также ост­рая задержка мочи.

Самые частые причины обструкции верхних мочевых путей - стриктура мочеточника и камень мочеточника или почки. Основные симптомы - боль в пояснице с иррадиацией по ходу мочеточника, тотальная макроге­матурия (при мочекаменной болезни) и желудочно-ки­шечные нарушения. При присоединении вторичной инфекции наблюдаются лихорадка с ознобами, жжение при мочеиспускании, мутная моча. Вторичная инфек­ция часто осложняет обструкцию мочевых путей и пу-зырно-мочеточниковый рефлюкс. Следует помнить, что обструкция верхних мочевых путей может быть бессим­птомной и приводить к уремии. При ХПН на фоне дву­стороннего гидронефроза появляются тошнота, рвота, похудание, слабость и бледность. При сборе анамнеза обязательно уточняют, не было ли у больного в детстве пузырно-мочеточниковогорефлюкса.

Физикальное исследование

Обструкция нижних мочевых путей

При пальпации мочеиспускательного канала можно выявить уплотнение вокруг стриктуры, при пальцевом ректальном исследовании - атонию сфинктеров задне­го прохода (при повреждении корешков S 2- S 4), а так­же увеличение предстательной железы при аденоме или раке. При пальпации или перкуссии может определять­ся растянутый мочевой пузырь. У детей с выраженной обструкцией мочевых путей, вызванной, как правило, клапанами задней части мочеиспускательного канала, встречается асцит.

Диаметр и сила струи мочи позволяют приблизитель­но судить об объемной скорости мочеиспускания. Для более точной оценки этого показателя проводят уро-флоуметрию или используют следующий метод. Боль­ного просят помочиться. Когда струя мочи станет наи­более сильной, включают секундомер и в течение 5 с собирают мочу в емкость. Затем делят объем мочи, на­ходящейся в емкости, на 5. В норме объемная скорость мочеиспускания у мужчин составляет 20-25 мл/с, у женщин - 25-30 мл/с. Если объемная скорость менее 15 мл/с, показано дополнительное обследование, если менее 10 мл/с, можно говорить об обструкции мочевых путей или о нарушении функции детрузора. При гипоак-тивном мочевом пузыре, стриктуре мочеиспускательно­го канала и аденоме предстательной железы объемная скорость мочеиспускания снижается до 3-5 мл/с. Для дифференциальной диагностики этих состояний про­водят цистометрию. Объемная скорость мочеиспуска-

ния может уменьшаться при дивертикуле мочевого пу- ■ зыря и пузырно-мочеточниковом рефлюксе, поскольку ■ при этом внутрипузырное давление во время мочеис-Я пускания распределяется неэффективно. Если причина ■ нарушений устранена, объемная скорость мочеиспус-1 кания обычно нормализуется.

Обструкция верхних мочевых путей

При перкуссии или пальпации может определяться уте ■ личенная почка, при пиелонефрите она болезненна. При I гинекологическом исследовании можно выявить рак ■ шейки матки. В этом случае причиной одно- или дву-1 сторонней обструкции мочевых путей может быть про-1 растание мочеточников опухолью или сдавление мета-1 стазами в тазовые лимфоузлы. Кроме того, мочеточники I могут смещаться и сдавливаться любым крупным объ-1 емным образованием малого таза (опухолью, увеличен-1 ной при беременности маткой). При разрыве почечным чашечек моча попадает в забрюшинное пространство, I при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря - в I брюшную полость.

Лабораторные исследования

При хронической инфекции мочевых путей и ХПН на 1 фоне двустороннего гидронефроза возможна анемия. I При острой вторичной инфекции наблюдается лейко- I цитоз. При хронической инфекции число лейкоцитов I обычно в норме. Высокая протеинурия и цилиндрурия | для обструкции мочевых путей нехарактерны. При вто­ричной инфекции, опухолях и мочекаменной болезни! возможна гематурия. При вторичной инфекции наблю-1 даются также лейкоцитурия и бактериурия.

При одностороннем гидронефрозе здоровая почка! гипертрофируется, поэтому проба с фенолсульфонфта-1 леином не выявляет изменений. Замедленное выведе-1 ние фенолсульфонфталеина указывает на повреждение I обеих почек, наличие остаточной мочи (в мочевом пу-1 зыре или обоих мочеточниках и почечных лоханках) 1 или пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При выражен-1 ном двустороннем гидронефрозе ток мочи в почечный канальцах замедляется. При этом мочевина в отличие oil креатинина интенсивно реабсорбируется, что приводит | к повышению отношения уровней AM К и креатинина I сыворотки более 10.

Лучевая диагностика

Рентгенограммы при обструкции мочевых путей прем ставлены на рис. 12.7. При рентгенографии живота! можно обнаружить увеличение почек, кальцификаты I (камни мочеточника или почки), метастазы в коститазш или позвоночник. Метастазы в позвоночник могут окаЛ заться причиной повреждения спинного мозга и нем рогенной дисфункции мочевого пузыря. Остеопласти-1 ческие метастазы характерны для рака предстательной железы.

Рисунок 12.7. Рентгенологические изменения мочевого пузыря, мочеточников и почек при обструкции мочевых путей. А. На цистограмме видны увеличение предстательной железы и множественные дивертикулы мочевого пузыря. Стрелками показана бедренная грыжа, обусловленная, вероятно, натуживанием при мочеиспускании. Б. Экскреторная урограмма во время беремен­ности. Заметно удлинение и расширение проксимального отдела правого мочеточника из-за сдавления увеличенной маткой. Левый мочеточник не изменен. В. Экскреторная урограмма через 70 мин после введения рентгеноконтрастного средства. Выра­женный гидронефроз справа из-за обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента. Слева обструкция менее выражена. Г. На экскреторной урограмме видны камень левого мочеточника (показан стрелкой) и легкий гидронефроз слева.

Глава 12. Обструкция мочевых путей

Если функция почек частично сохранена, проводят экскреторную урографию. При обструкции она очень информативна, поскольку рентгеноконтрастное сред­ство задерживается в мочевых путях. При экскретор­ной урографии можно уточнить степень расширения чашечно-лоханочной системы и мочеточников, а так­же уровень обструкции. Изолированное расширение дистального отдела мочеточника наводит на мысль о пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Для подтвержде­ния диагноза проводят микционную цистоуретрогра-фию. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе рентге­ноконтрастное средство попадает в мочеточник, при этом иногда контрастируется почечная лоханка. На цис-тограммах могут быть видны трабекулярность (неровные контуры мочевого пузыря) и дивертикулы. Опухоли мо­чевого пузыря, рентгенонегативные камни, увеличенные доли предстательной железы создают дефекты наполне­ния. На рентгенограмме, выполненной сразу после мо­чеиспускания, может быть видна остаточная моча.

Ретроградная пиелография может быть информатив­нее экскреторной урографии. Во время исследования не следует вводить слишком много рентгеноконтрастного средства. Это приводит к ошибкам в диагностике выра­женности гидронефроза. Степень обструкции мочеточ­ника оценивают по времени задержки рентгеноконтра­стного средства в мочевых путях.

Чтобы уточнить степень расширения мочеточников и чашечно-лоханочной системы и атрофии почечной па­ренхимы, проводят КТ и УЗИ.

Изотопные исследования

При обструкции мочевых путей изотоп плохо захваты­вается почкой, медленно проходит паренхиму и доль­ше, чем в норме, задерживается в чашечно-лоханочной системе. При сомнениях в наличии органической об­струкции мочевых путей проводят сцинтиграфию почек после введения диуретика (гл. 10).

Инструментальные исследования

Состояние мочеиспускательного канала оценивают при зондировании или катетеризации. Зондирование за­труднено при стриктуре или опухоли мочеиспускатель­ного канала, а также при спазме его сфинктера. Катете­ризация мочевого пузыря сразу после мочеиспускания позволяет измерить объем остаточной мочи. Ее наличие характерно для инфравезикальной обструкции, напри­мер при аденоме предстательной железы, а также для цистоцеле и нейрогенной дисфункции мочевого пузы­ря. При стриктуре мочеиспускательного канала, не­смотря на тонкую и вялую струю, остаточной мочи, как правило, нет.

Для дифференциальной диагностики гипоактивного мочевого пузыря и обструкции нижних мочевых путей проводят цистометрию. Для уточнения причины об­струкции показаны уретро- и цистоскопия. После кате-

теризации мочеточников можно взять мочу для иссле- I дования из каждой почечной лоханки по отдельности. I Кроме того, при обструкции мочевых путей можно про­вести также пробу с фенолсульфонфталеином и ретро- I градную пиелографию. При сомнениях в наличии орга- I нической обструкции мочевых путей проводят пробу! Уитакера (гл. 8) или сцинтиграфию почек после введе- I ния диуретика (гл. 10). Однако ошибки возможны при I любом из этих исследований.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностика, в том числе дифференциальная, обычно I не представляет трудностей. Следует помнить, что при I не поддающейся лечению или рецидивирующей ин- I фекции мочевых путей нужно исключать пузырно-мо- | четочниковый рефлюкс, обструкцию и инородное тело. I

ЛЕЧЕНИЕ Устранение обструкции

Лечение основных причин обструкции мочевых путей - I аденомы и рака предстательной железы, нейрогенной I дисфункции мочевого пузыря, стриктуры и камня моче- I точника, клапанов задней части мочеиспускательного канала - подробно описано в соответствующих главах.

Обструкция нижних мочевых путей

В отсутствие повреждения или при минимальном повре- |

ждении почек или пузырно-мочеточниковом рефлюксе [

для излечения достаточно устранения обструкции. При [

выраженном пузырно-мочеточниковом рефлюксе, со- I

храняющемся после устранения обструкции, показано I

хирургическое лечение. Абсолютное показание к опера- I
ции - выраженный гидронефроз на фоне пузырно-мо-
четочникового рефлюкса. Тактика лечения может быть

следующей. Сначала для сохранения функции почек I
проводят временную декомпрессию мочевых путей, на-

пример с помощью постоянной катетеризации, эпи- I

цистостомии или уретерокутанеостомии. Если через не- I

сколько месяцев пузырно-мочеточниковый рефлюкс не |

исчезает, показаны одномоментные устранение обструк- I
ции и уретероцистонеостомия.

Обструкция верхних мочевых путей

Если на фоне обструкции нижних мочевых путей раз- I вилась вторичная обструкция мочеточника (перегибы, I извитость, расширение), восстановление проходимо- I сти нижних мочевых путей не предупреждает повреж- I дение почек. В таких случаях требуется отведение мочи I выше уровня вторичной обструкции - нефростомия I или уретеростомия. Через несколько месяцев вторич- I ная обструкция может исчезнуть. Чтобы убедиться в 1 этом, выполняют антеградную пиелографию. Если рент- I геноконтрастное средство беспрепятственно проходит I

Глава 12. Обструкция мочевых путей

в мочевой пузырь, нефростому удаляют. Если же об­струкция или рефлюкс сохраняются, показано хирурги­ческое лечение. Иногда приходится прибегать к опера­ции Бриккера. Если функция одной почки необратимо нарушена (что подтверждают с помощью функциональ­ных проб, рентгенографии, КТ, УЗИ или сцинтигра-фии), приходится выполнять нефрэктомию.

Лечение вторичной инфекции

После устранения обструкции сосредоточивают усилия на лечении вторичной инфекции. Следует помнить, что иногда излечить ее не удается.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Застой мочи способствует вторичной инфекции, при которой могут поражаться все мочевые пути. Как уже отмечалось, иногда вторичную инфекцию не удается излечить даже после устранения обструкции. Многие возбудители инфекций мочевых путей ( Proteusspp ., Staphylococcus spp .) секретируют уреазу и подщелачи­вают мочу. Щелочная среда способствует осаждению солей кальция и образованию камней. Двусторонний гидронефроз может приводить к ХПН, которая усугуб­ляется при вторичной инфекции. В исходе инфекции на фоне обструкции мочевых путей развивается пио­нефроз. При этом почка перестает функционировать и представляет собой мешок, заполненный густым гно­ем. При вторичной инфекции, вызванной газообра­зующими бактериями, на рентгенограммах виден газ в мочевых путях.

ПРОГНОЗ

Прогноз при обструкции мочевых путей зависит от ее причины, локализации, степени и длительности, а также от наличия, тяжести и длительности вторичной инфек­ции. Прогноз достаточно благоприятный, если функция почек снижена незначительно, а обструкцию и инфек­цию удается устранить.

ЛИТЕРАТУРА

Abrams P: Objective evaluation of bladder outlet obstruction. Br J Urol 1995; 76(Suppl 1):11.

Bauer SB, Joseph DB: Management of the obstructed urinary tract associated with neurogenic bladder dysfunction. Urol Clin North Am 1990; 17:395.

Belman AB, King LR: Vesicostomy: Useful means of reversible urinary diversion in selected infants. Urology 1973; 1:208.

Bloom DA, Lebowitz RL, Bauer SB: Correlation of cystographic bladder morphology and neuroanatomy in boys with posterior urethral valves. Pediatr Radiol 1997; 27:553.

Blyth B, Snyder HM, Duckett JW: Antenatal diagnosis and subsequent management of hydronephrosis. J Urol 1993; 149:693.

Bomalaski MD, Hirschl RB, Bloom DA: Vesicoureteral reflux and ureteropelvic junction obstruction: Association, treatment options and outcome. J Urol 1997; 157:969.

Bratt CG et al.: Long-term followup of maximum concentrating ability and glomerular filtration rate in adult obstructed kidneys after pyeloplasty. J Urol 1988; 140:273.

Cardenas DD, Mayo ME, Turner LR: Lower urinary changes over time in suprasacral spinal cord injury. Paraplegia 1995; 33:326.

Carr LK, Webster GD: Bladder outlet obstruction in women. Urol Clin North Am 1996; 23:385.

Cartwright PC et al.: Managing apparent ureteropelvic junction ob­struction in the newborn. J Urol 1992; 148:1224.

Clark WR, Malek RS: Ureteropelvic junction obstruction. 1. Obser­vations on the classic type in adults. J Urol 1987; 138:276.

Cockett AT et al.: Indications for treatment of benign prostatic hyper­plasia: The American Urological Association Study. Cancer 1992; 70(Suppl 1):280.

Colodny AH: Antenatal diagnosis and management of urinary abnor­malities. Pediatr Clin North Am 1987; 34: 1365.

DeMaeyer P et al.: Clinical study of technetium dimercaptosuccinic acid uptake in obstructed kidneys: Comparison with creatinine clearan­ce. J Urol 1982; 128:8.

DevineCJJr, DevinePC: Urethral strictures. (Editorial.) J Urol 1980; 123:506.

Dinneen MD, Duffy PG: Posterior urethral valves. Br J Urol 1980; 123:506.

Dowling KJ et al.: Ureteropelvic junction obstruction: The effect of pyeloplasty on renal function. J Urol 1988; 140:1227.

Emmott RC, Tanagho EA: Ureteral obstruction due to fecal impaction in patient with colonic loop urinary diversion. Urology 1980; 15:496.

Ewalt DH, Bauer SB: Pediatric neurourology. Urol Clin North Am 1996; 23:501.

Fourcroy JL, Azoury B, Miller HC: Bilateral ureteral obstruction as a complication of vascular graft surgery. Urology 1980; 15:556.

Gillenwater JYet al.: Renal function after release of chronic unilateral hydronephrosis in man. Kidney Int 1975; 7:179.

Hanna MK, Jeffs RD: Primary obstructive megaureter in children. Urology 1975; 6:419.

Hines JE: Symptom indices in bladder outlet obstruction. Br J Urol 1996; 77:494.

Hinman F Jr, Oppenheimer RO, Katz IL: Accelerated obstruction at ureteropelvic junction in adults. J Urol 1983; 129:812.

Hollowell JG et al.: Coexisting ureteropelvic junction obstruction and vesicoureteral reflux: Diagnostic and therapeutic implications. J Urol 1989; 142:490.

Hutch JA, Tanagho EA: Etiology of non-occlusive ureteral dilatation.: Urol 1965; 93:177.

Hydronephrosis, renal obstruction, and renography. (Editorial.) Lancet 1987; 1:1301. "

Jepsen JV, Bruskewitz RC: Comprehensive patient evaluation for benign prostate hyperplasia. Urology 1998; 51(4A suppl):13.

Johnston JH et al.: Pelvic hydronephrosis in children: A review of 219 personal cases. J Urol 1977; 117:97.

Jones DAet al.: Compliance studies, pressure flow measurements and renal function assessment in patients with upper urinary tract dilatation. J Urol 1987; 138:571.

Jones DA, Holden D, George NJ: Mechanism of uppertract dilatation in patients with thick walled bladders, chronic retention of urine and associated hydroureteronephrosis. J Urol 1988; 140:326.

Keating MA et al.: Changing concepts in management of primary obstructive megaureter. J Urol 1989; 142:636.

Koff SA: Pathophysiology of ureteropelvic junction obstruction: Clinical and experimental observations. Urol Clin North Am 1990; 17:263.

Koff SA, Thrall JH, Keyes JW Jr: Diuretic radionuclide methods for investigating hydroureteronephrosis. Eur Urol 1982; 8:82.

Lee WJ et al.: Treatment of ureteropelvic strictures with percutaneous pyelotomy: Experience in 62 patients. AJR 1988; 151:515.

Levin RM et al.: Genetic and cellular characteristics of bladder outlet obstruction. Urol Clin North Am 1995; 22:263.

Lipitz S et al.: Fetal urine analysis for the assessment of renal function in obstructive uropathy. Am J Obstet Gynec 1993; 168:174.

Глава 12. Обструкция мочевых путей

Maizels M et al.: Grading nephroureteral dilatation detected in the first year of life: Correlation with obstruction. J Urol 1992; 148:609; discussion 615.

Mandell J et al.: Prenatal diagnosis of the megacystis-megaureter association. J Urol 1992; 148:1487.

McGrath MA, Estroff J, Lebowitz RL: The coexistence of obstruc­tion at the ureteropelvic and ureterovesical junctions. AJR 1987; 149:403.

Montagnino B: Posterior urethral valves: Pathophysiology and clinical implications. ANNA J 1994; 21:26.

Nguen HT, Kogan BA: Upper urinary tract obstruction: Experimental and clinical aspects. Br J Urol 1998; 81 (Suppl 2): 13.

O"Reilly PH: Functional outcome of pyeloplasty for ureteropelvic junction obstruction: Prospective study in 30 consecutive cases. J Urol 1989; 142:273.

Perlmutter AD, Kroovand RL, Lai Y-W: Management of uretero­pelvic obstruction in first year of life. J Urol 1980; 123:535.

Peters CA, Bauer SB: Evaluation and management of urinary incon­tinence after surgery for posterior urethral valves. Urol Clin North Am 1990; 17:379.

Peters CA et al.: The response of the fetal kidney to obstruction. J Urol 1992; 148:503.

Piatt JF et al.: Duplex Doppler US of the kidney: Differentiation of obstructive from nonobstructive dilatation. Radiology 1989; 171:515.

Reinberg Y, Gonzalez R: Upper urinary tract obstruction in child­ren: Current controversies in diagnosis. Pediatr Clin North Am 1987; 34:1291.

Rink RC, Mitchell ME: Physiology of lower urinary tract obstruction. Urol Clin North Am 1990; 17:329.

Ross JH, Kay R: Ureteropelvic junction obstruction in anomalous kidneys. Urol Clin North Am 1998; 25:219.

Sacks SH et al.: Late renal failure due to prostatic outflow obstruction: A preventable disease. Br Med J 1989; 298:156.

Sarmina I, Resnick Ml: Obstructive uropathy in patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol 1989; 141:866.

Semelka RC et al.: Obstructive nephropathy: Evaluation with dynamic Gd-DTPA-enhanced MR imaging. Radiology 1990; 175:797.

Skinner DG, Lieskovsky G, Boyd S: Continent urinary diversion. J Urol 1989; 141:1323.

Smart WR: Chapter 55 in: Campbell M F, Harrison J H (eds): Urology, 3rd ed. Saunders, 1970.

Staskin DR: Hydroureteronephrosis after spinal cord injury: Effects of lower urinary tract dysfunction on upper tract anatomy. Urol Clin North Am 1991; 18:309.

Styles RA et al.: Long-term monitoring of bladder pressure in chronic retention of urine: The relationship between detrusor activity and upper tract dilatation. J Urol 1988; 140:330.

Tanagho EA: Congenitally obstructed bladders: Fate after defunc-tionalization. J Urol 1974; 111:102.

Tanagho EA, Meyers FH: Trigonal hypertrophy: A cause of ureteral obstruction. J Urol 1965; 93:678.

Tanagho EA, Smith DR, Guthrie TH: Pathophysiology of functional ureteral obstruction. J Urol 1970; 104:73.

Tanagho EA: The pathogenesis and management of megaureter. In Johnson JH, Goodwin WF (eds): Excerpta Medica in Paediatric Urology. North Holland, 1974.

Walther PC, Parsons CL, Schmidt J D: Direct vision internal urethro­tomy in management of urethral strictures. J Urol 1980; 123:497.

Целью лечения обструкции мочеточника является ее устранение, если это возможно, или создание обходного пути тока мочи, что позволяет избежать развития необратимого повреждения почек. Из-за особенностей строения мочевой системы вам может понадобиться несколько видов лечения лечения.

Восстановление тока мочи
Если обструкция мочеточника вызывает сильную боль, может потребоваться немедленное хирургическое вмешательство для удаления мочи из организма и временного облегчения состояния. Ваш врач (уролог) может рекомендовать:

• Установку мочеточникового стента, представляющего собой полою трубку, которую устанавливают внутри мочеточника, чтобы поддержать его просвет открытым.
• Чрескожная нефростомия, через отверстие в коже под контролем УЗИ вводится катетер, по которому из почечной лоханки удаляется моча.
• Катетеризация мочевого пузыря. Катетер, представляющий собой узкую полую трубку, вводится через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Моча собирается в мочеприемник. Это может быть особенно важно, если причина нарушения оттока мочи связана с мочевым пузырем.

Ваш врач скажет вам, какие процедуры или сочетания процедур лучше всего подходят для вас. Дренирование мочи может быть временными или постоянным, в зависимости от вашего состояния. Например, многим людям, имеющим обструкцию мочеточников, проводят стентирование мочеточников или чрескожную нефростомию, когда они получают химиотерапию по поводу онкологических заболеваний, чтобы быть уверенными, что почки нормально функционируют на фоне лечения.

Эндоскопическая хирургия
Эндоскопическое вмешательство является минимально инвазивным. Через уретру в мочевой пузырь и другие отделы мочевых путей вводится специальный оптический инструмент – эндоскоп. Хирург делает разрез в пораженной области мочеточника и вводит полую трубку (стент), который поддерживает проходимость мочеточника. Эндоскопические вмешательства могут иметь диагностический и лечебный характер.

Другие виды хирургических вмешательств
Хирургические процедуры для коррекции обструкции мочеточника включают в себя:

• Уретеролиз. Уретеролиз (у-ре-те-ро-лиз) – это операция освобождения мочеточника от окружающих его аномальных фиброзных или рубцовых тканей (спаек).
• Пиелопластика. Во время пиелопластики (пи-е-ло-плас-ти-ка), хирург иссекает и удаляет пораженную часть мочеточника и вставляет полую трубку (стент), чтобы поддерживать просвет мочеточника открытым. Стент остается на месте в течение шести недель и удаляется амбулаторно.
• Частичная нефрэктомия. Во время частичной нефрэктомии хирург удаляет поврежденную часть почки, вызванную обструкцией мочеточника.
• Уретерэктомия. При этой процедуре хирург удаляет весь мочеточник или часть его, а затем реконструирует мочевыводящие пути за счет смещения почки вниз подтягивания к ней мочевого пузыря или создания искусственного мочеточника из других тканей.
• Реимплантация мочеточника. Пплохо функционирующая часть мочеточника удаляются, а оставшиеся здоровые части повторно соединяются между собой и повторно подшиваются к мочевому пузырю.
• Трансуретероуретеростомия. Во время трансуретероуретеростомии (транс-у-ре-те-ро-у-ре-те-ро-сто-мия), хирург присоединяет один мочеточник к другому. Это позволяет создать путь для тока мочи и предотвратить повреждение почек. Операция показана при мочекаменной болезни или наличии злокачественной опухоли.

Эти хирургические вмешательства могут быть выполнены из различных доступов:

• Открытые операции, во время которых хирург делает разрез на брюшной стенке, чтобы выполнить процедуру.
• Лапароскопические операции, которые выполняется с помощью специального оборудования с источником света и камерой вас. Хирург делает один или несколько небольших разрезов на коже, чтобы вставить ввести необходимые для операции инструменты и камеры в брюшную полость.
• Роботизированные лапароскопические операции, в ходе которых хирург использует роботизированную систему для выполнения лапароскопической процедуры.

Основные различия между этими подходами - время восстановления после операции и количество и размеры разрезов, используемых хирургами. Ваш врач (уролог) определит, какой вид оперативного вмешательства будет оптимальным для вас.

Медикаментозное лечение
Обструкция мочеточника осложняться инфекцией мочевых путей, которая требует лечения.

После хирургического вмешательства врач может назначить вам однократное применение антибиотика. Более длинный курс антибактериальной терапии требуется, если обструкция мочеточника осложнялась инфекцией мочевых путей. Антибиотики могут быть рекомендованы к применению, после удаления стента или катетера при чрескожной нефростомии.

Если стояние стента сопровождается болью в животе, врач может назначит препараты из группы альфа-адреноблокаторов для устранения этого побочного эффекта.