Острый и хронический катар среднего уха (тубоотит). Негнойные заболевания среднего и внутреннего уха Катар среднего уха причины течение исход лечение

Причиной хронических катаров среднего уха являются различные патологические процессы в носу и носоглотке, которые распространяются на слуховую трубу, приводят к сужению ее просвета, нарушая этим вентиляцию среднего уха. Повторные острые катары среднего уха постепенно вызывают утолщение его слизистой оболочки и ограничивают подвижность барабанной перепонки. Длительное нарушение проходимости слуховой трубы постепенно ведет к заметному втяжению барабанной перепонки, фиксации ее в этом положении и к последующему анкилозу цепи слуховых косточек. Нередко между барабанной перепонкой и стенками барабанной полости образуются соединительнотканные тяжи и перемычки. Такое состояние носит название хронического, или слипчивого (адгезивного), катара. Больные жалуются на постепенное понижение слуха и шум в ушах. Нередко временами отмечается улучшение слуха, особенно в сухую погоду, и, наоборот, ухудшение слуха в сырую погоду и во время насморка.

Диагноз. Диагноз ставится на основании данных осмотра барабанной перепонки и функционального исследования слуха. Барабанная перепонка в большей или меньшей степени втянута, мутна, иногда мелочно-белого цвета. Нередко встречаются резко отграниченные пятна различной формы, белого цвета, представляющие собой отложения извести в толще ткани барабанной перепонки. Рубцы после перенесенного гнойного отита, а также атрофические участки барабанной перепонки кажутся темными и их часто ошибочно принимают за прободения барабанной перепонки. При атрофии барабанная перепонка тесно прилегает к внутренней стенке среднего уха. Иногда такое положение барабанной перепонки, а также ее истончение создают впечатление полного ее отсутствия.

Для уточнения диагноза необходимо исследование слуха, а во многих случаях и пробное продувание ушей. Особенно характерны результаты исследования слуха камертонами, а именно: при почти нормальной слышимости высоких тонов (камертон С 2048) наблюдается очень плохое восприятие низких тонов (камертон Cm). Костная проводимость часто бывает удлинена.

Пробное продувание нередко ведет к немедленному улучшению слуха.

Прогноз. Предсказание благоприятно при небольшой длительности заболевания и при заметном улучшении слуха после продувания.

Лечение. В первую очередь лечение должно быть направлено на восстановление нормальной проходимости слуховой трубы, т.е. на устранение имеющихся заболеваний носа и носоглотки. У детей особенно часто в таких случаях приходится удалять аденоиды; у взрослых прибегают к операции резекции искривленной носовой перегородки, удалению гипертрофированных задних концов нижних носовых раковин и т. д.

Иногда только этими мерами можно добиться хорошей проходимости слуховой трубы и значительного улучшения слуха. Если устранение заболеваний носа не ведет к стойкому улучшению слуха, то необходимо прибегнуть к продуванию ушей.

Продувание ушей можно производить с помощью резинового баллона через оливу или ушной катетер.

Первый способ основан на том, что при глотании воды или произнесении некоторых согласных и гласных звуков небная занавеска приподнимается и полностью закрывает вход в носоглотку. Если в этот момент сжать баллон и сгустить воздух в полости носа, то он устремится в обе слуховые трубы. Для продувания пользуются следующим приемом:

оливу вводят в одну половину носа, причем одновременно пальцами левой руки сжимают крылья носа. Больной берет небольшой глоток воды в рот и по команде «раз, два, три» глотает. В этот момент сжимают баллон, и воздух с характерным шумом проникает в слуховые трубы.

Продувание можно производить и без воды; больного заставляют произносить слова «раз, два, три» и в этот момент сжимают баллон. Проверить попадание воздуха в среднее ухо можно путем применения отоскопа. Отоскоп представляет собой тонкую резиновую трубку с двумя оливами на концах -- одну оливу вводят в ухо больного, вторую -- в ухо врача.

В тех случаях, когда продувание с помощью баллона и оливы не удается или имеется необходимость в продувании только одного уха, прибегают к продуванию его через катетер, которое производят, если это необходимо, после предварительной анестезии. Перед употреблением катетер необходимо прокипятить.

При продувании среднего уха через отоскоп выслушивают шумы, которые могут иметь разнообразный характер и указывать на состояние проходимости слуховой трубы и наличие в ней слизи. При нормальной проходимости слуховой трубы выслушивается мягкий, дующий шум, при затруднении в прохождении воздуха наблюдается более громкий, стенозирующий шум. Наличие экссудата сопровождается характерным звуком лопания прорывающихся пузырьков воздуха. Грубое введение катетера может вызвать травму слизистой оболочки и носовое кровотечение. Вдувание воздуха в разорванные ткани приводит к эмфиземе.

При резкой атрофии барабанной перепонки продувание должно быть очень осторожным; иногда лучше от него отказаться во избежание разрыва барабанной перепонки.

Продувание может улучшить слух на срок от нескольких часов до нескольких дней. Поэтому приходится прибегать к повторным продуваниям, иногда до 5-10-15 раз через 1-2-3 дня, одновременно смазывая носоглотку 1 % раствором нитрата серебра. Для рассасывания спаек и улучшения подвижности цепи слуховых косточек применяют различного рода тепловые процедуры: диатермию, грязелечение. Назначают также преднизолон, алоэ и лидазу в виде инъекций. В сочетании с продуванием можно производить пневматический массаж барабанной перепонки. При отсутствии специального аппарата массаж можно производить пневматической воронкой, плотно вставленной в слуховой проход. С умеренной силой сжимаемый (до 60-100 раз в минуту) резиновый баллончик то сгущает, то разрежает воздух в слуховом проходе. Это вызывает колебание барабанной перепонки, а с ней и движение всей цепи слуховых косточек.

Профилактика. Предупреждение катаров среднего уха сводится к обеспечению нормального носового дыхания. Следует проводить возможно раннее лечение острых катаров верхних дыхательных путей и своевременное лечение хронических заболеваний носа и носоглотки.

Особое внимание нужно обратить на профилактику тугоухости в раннем детском и школьном возрасте. Периодические осмотры всех детей дошкольного и школьного возраста всегда выявляют определенные группы детей, нуждающихся в тех или иных видах лечения. Особенно неблагоприятное влияние на слух оказывают аденоиды. Своевременное их удаление несомненно предупреждает во многих случаях понижение слуха.

Лечение хронического катара среднего уха

Лечение предполагает скорейшую хирургическую санацию носа и носоглотки с последующим восстановлением функции слуховой трубы. С этой целью назначают сосудосуживающие средства в нос, физиотерапевтическое лечение (УФО, электрофорез 1% раствора димедрола, 10% раствора кальция хлорида, лидазы и др.), витаминотерапию и антигистаминные препараты. Для восстановления вентиляционной и дренажной функций слуховых труб рекомендуют продувание ушей.

Наиболее эффективным является продувание ушей с использованием металлического ушного катетера по методу Политцера, с введением в слуховую трубу необходимых лекарственных препаратов (адреналина, суспензии гидрокортизона, ферментных препаратов). Иногда достаточно провести 2-3 процедуры, чтобы купировать катаральный процесс. При затянувшемся заболевании их количество можно увеличить до десяти. При сохранении секрета в барабанной полости и недостаточной вентиляционной способности слуховой трубы можно производить шунтирование барабанной перепонки с введением через шунт в барабанную полость лекарственных препаратов и отсасыванием содержимого.

Острый катар среднего уха (синонимы: экссудативный средний отит, сальпингоотит, тубоотит, туботимпанит, туботимпанальный катар, секреторный отит и др.).

Под острым катаром среднего уха в отечественной литературе понимают негнойное воспаление среднего уха, развивающееся вследствие перехода воспалительного процесса из носоглотки на слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной перепонки. В зарубежной литературе (французской, немецкой и других европейских стран) под катаром среднего уха подразумевают наиболее легкую форму острого неперфоративного среднего отита, как риногенного (тубарного), так и любого другого (простудного, гематогенного, инфекционного и т. п.) происхождения. В сущности, развивающиеся в слизистой оболочке среднего уха при остром катаре среднего уха воспалительные явления могут быть идентичны таковым, возникающим при банальном остром среднем отите на его начальной стадии. Об этом, в частности, свидетельствуют патоморфологические процессы, имеющие место при катаральном воспалении слизистой оболочки любой локализации.

Катар, или катаральное воспаление, представляет собой разновидность экссудативного воспаления, отличающегося от других его разновидностей не характером экссудата, который может быть либо серозным, либо гнойным, а тем, что оно развивается исключительно в слизистой оболочке и сопровождается гиперсекрецией слизи, вследствие чего к экссудату как таковому примешиваются слизь (продукт слизистых желез) и слущенные эпителиальные клетки, в результате чего смесь экссудата и слизистого секрета стекает в воспаленный полый орган, заполняя его часть и образуя в нем своеобразный уровень. В зависимости от основного состава экссудата различают серозно-катаральное и гнойно-катаральное воспаление, типичные для банальных форм острых катаральных и гнойных отитов. При обилии опущенных клеток в экссудате воспаление называют катарально-десквамативным, оно наиболее всего характерно для катаральных процессов в верхних дыхательных путях, глотке и пищеводе, а также для аэроотита.

Причины и патогенез. В качестве первопричины острого катара среднего уха выступает нарушение вентиляционной функции слуховой трубы в результате катарального воспаления ее слизистой оболочки, которое, в свою очередь, происходит в результате распространения в нее воспалительного процесса из носоглотки (аденоидит, ринофарингит и т. п.). Этиологическим фактором воспалительного процесса в носоглотке могут выступать стрептококки, стафилококки, пневмококки или смешанная микробиота. В результате минимизации или полного исключения вентиляционной функции слуховой трубы и вследствие всасывания слизистой оболочкой барабанной полости содержащегося в ней воздуха в барабанной полости создается «отрицательное» давление относительно парциального давления газов в окружающих тканях. Вследствие этого из них в барабанной полости начинает пропотевать транссудат - прозрачная бесцветная или слабо-желтоватая жидкость, по составу близкая к лимфе. Мутность транссудату придают спущенный эпителий слизистых оболочек, капельки жира, лимфоциты и т. п. Присоединяющийся воспалительный процесс стимулирует секрецию слизистых желез и дает начало процессу экссудации - важнейшему компоненту воспалительной реакции, заключающемуся в выходе из сосудов и окружающих воспалительный очаг тканей составных частей крови: жидкости, белков, форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, при аллергических воспалениях - эозинофилов, и др.). Инфицирование экссудата банальной микробиотой приводит к острому катаральному воспалению среднего уха, которое при соответствующих условиях может эволюционировать в острый гнойный перфоративный средний отит. Однако при типичном остром катаре среднего уха вирулентность микробиоты минимальна.

Таким образом, острый катар среднего уха в патогенетическом аспекте является примером системного заболевания среднего уха, в котором принимают участие такие гетеромодальные элементы, как наличие воспалительного процесса в носоглотке и слуховой трубе, аэродинамические нарушения системы «слуховая труба - барабанная полость», возникновение аномального барометрического давления в полостях среднего уха, воспалительный процесс в слизистой оболочке барабанной полости и процессы транссудации и экссудации. Поскольку указанная патологическая система формируется в органе, ответственном за передачу звука к рецепторным образованиям внутреннего уха, то возникают и нарушения слуховой функции.

Симптомы и клиническая картина. Чаще всего признаки острого катара среднего уха возникают после простудного заболевания, проявляющегося насморком или катаральным назофарингитом. Первым симптомом заболевания является периодическая заложенность одного или обоих ушей, проходящая после впускания сосудосуживающих капель в нос, сморкания или чиханья. Затем заложенность уха становится постоянной и к ней присоединяется низкочастотный ушной шум, аутофония в «причинное» ухо, обусловленная нарушением функции воздушного звукопроведения, и как следствие - тугоухость различной степени. При наличии в барабанной полости выпота тугоухость может быть обусловлена вязкостью транссудата-экссудата, повышающего импеданс барабанной перепонки и цепи слуховых косточек, а при большом количестве выпота присоединяется и фактор практически полного отражения звуковых волн от жидкой среды. При небольшом количестве выпота или при его отсутствии тугоухость может быть обусловлена втяжением барабанной перепонки и повышением вследствие этого ригидности цепи слуховых косточек. На этой стадии заболевания могут появляться небольшие боли в ухе, более выраженные у детей и иррадиирующие в нижнюю челюсть. Боль обусловлена в основном резким втяжением барабанной перепонки и чрезмерным рефлекторным сокращением внутренних мышц барабанной полости.

Отоскопические признаки острого катара среднего уха соответствуют стадиям развития воспалительного процесса. Стадия гиперемии характеризуется инъекцией сосудов вдоль рукоятки молоточка и незначительным покраснением и втянутостью барабанной перепонки. Далее появляется радиальная инъекция сосудов, усиление инъекции сосудов вдоль рукоятки молоточка и расслабленной части барабанной перепонки, укорочение светового конуса.

В стадии катарального воспаления в барабанной полости увеличивается количество просвечивающего выпота, от окрашенности которого зависит цвет барабанной перепонки. Он может быть матово-серым, желтоватым, а при геморрагическом характере экссудата барабанной перепонки приобретает синюшный или лиловый цвет. Гемолиз усиливает окраску барабанной перепонки и позволяет более отчетливо определять уровень выпота в барабанной полости, который является патогномоничным признаком острого катара среднего уха. При жидком состоянии выпота и хорошей подвижности его уровень остается горизонтальным независимо от положения головы.

При остром катаре среднего уха имеет место неподвижность барабанной перепонки, обусловленная наличием выпота в барабанной полости и втянутостью барабанной перепонки. Этот признак выявляется при помощи пневматической воронки и лупы Зигле по отсутствию изменений формы светового рефлекса при вдувании в наружном слуховом проходе воздуха.

При продувании слуховой трубы при помощи баллона или катетера в некоторых случаях можно определить проходимость слуховой трубы. При положительном результате наступает временное улучшение слуха и снижение втянутости барабанной перепонки.

В норме при использовании отоскопа Лютце во время пробы Вальсальвы или продувания по Политцеру выслушивается характерный дующий звук без тональных гармоник. При суженной слуховой трубе звук приобретает свистящий высокочастотный характер. При полной ее обтурации никаких звуковых феноменов не выявляется.

Если слуховая труба проходима и в барабанной полости имеется подвижный выпот с определяющимся уровнем, то при продувании слуховой трубы по Политцеру этот выпот может быть размазан по стенкам барабанной полости, и тогда его уровень на время исчезает, но через некоторое время вновь появляется. Иной раз после этой пробы на внутренней поверхности барабанной перепонки могут появиться пузырьки воздуха.

Характерным признаком острого катара среднего уха является втянутость барабанной перепонки, при которой рукоятка молоточка приобретает почти горизонтальное положение, а его короткий отросток выступает в просвет слухового прохода (симптом указательного пальца); расслабленная часть барабанной перепонки, если она не выпячена транссудатом, втянута и практически непосредственно прилегает к медиальной стенке надбарабанного пространства, световой конус резко укорочен или вовсе исчезает. Иногда можно видеть нисходящую ветвь наковальни, на которую опирается барабанная перепонка.

В редких случаях при остром катаре среднего уха, проявляющемся резкой втянутостью барабанной перепонки, при которой повышается давление в преддверии, больной может ощущать легкое головокружение, чаше всего несистемного характера.

При исследовании слуха выявляется кондуктивный тип тугоухости преимущественно на низкие частоты. При осложнившейся острым гнойным средним отитом форме возникает также и прецептивная тугоухость, обусловленная интоксикацией внутреннего уха. При исследовании слуха живой речью выявляется понижение слуха на низкооктавные слова, при этом шепотная речь может восприниматься у раковины или с расстояния не более 1-2 м, разговорная речь - с 3-6 м.

Клиническое развитие острого катара среднего уха может протекать в различных направлениях: самоизлечение, быстрое излечение при помощи минимального, но целенаправленного лечения, излечение с резидуальными явлениями, организация экссудата с образованием интратимпанальных рубцов и переход процесса в тимпаносклероз, инфицирование патогенными микроорганизмами экссудата и развитие острого и хронического гнойного среднего отита. Чаще всего при этио-тропном и патогенетическом лечении заболевание ликвидируется бесследно через 1-2 нед.

Диагностика. Прямая диагностика затруднений не вызывает и основана на жалобах больного, отоскопической картине и наличии хронических воспалительных состояний верхних дыхательных путей и слуховой трубы, а также на исследовании проходимости последней и данных импедансо- и тимпанометрии. Дифференцировать острый катар среднего уха следует от острого гнойного воспаления среднего уха в доперфоративной фазе, для которого характерна сильная боль в ухе и ряд других общеклинических и отоскопических симптомов, описанных ниже. Труднее дифференцировать данное заболевание от латентных форм отитов у младенцев и стариков.

Прогноз при остром катаре среднего уха зависит от характера патологического состояния носоглотки и слуховой трубы, общего аллергического фона, на котором развивается заболевание среднего уха, вирулентности возбудителя и качества лечебных мероприятий.

Лечение. Наиболее эффективные результаты в отношении как текущего заболевания, так и рецидивов и хронизации процесса дает этиотропное и патогенетическое лечение, заключающееся в следующих мероприятиях: ликвидация хронических очагов инфекции в области носоглотки и глотки (хронический аденоидит, хронический тонзиллит, хронический тубоотит и др.); проведение лечебных мероприятий при наличии аллергического фона и хронических воспалительных процессов в околоносовых пазухах; нормализация носового дыхания при наличии полипов, деформаций перегородки носа; проведение местного лечения, а при его неэффективности - «малых» хирургических вмешательств (парацентез, миринготомия, тимпанотомия, шунтирование барабанной полости с помощью тефлонового вкладыша, вставляемого в разрез барабанной перепонки на длительное время (от 2-3 нед до 2-3 мес).

Местное лечение складывается из ряда последовательных мероприятий, направленных на восстановление проходимости слуховой трубы, удаление транссудата из барабанной полости, нормализацию состояния звукопроводящей системы и восстановление слуха. Лечение целесообразно начинать с введения в нос сосудосуживающих растворов и аэрозолей (нафтизин, санорин, галазолин и др.). В условиях поликлиники или стационара производят продувание слуховой трубы с предварительной анемизацией глоточного их устья, а затем их катетеризацию с введением в барабанной полости 10-15 капель суспензии гидрокортизона на одно введение ежедневно в течение 3-5 дней, а при наличии в барабанную полость вязкого содержимого - и свежеприготовленного протеолитического фермента типа химотрипсина (10 мг на 5 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида). Обычно используют 1 мл раствора фермента. Одновременно назначают антигистаминные и противоотечные препараты (димедрол, диазолин, пипольфен и др. в сочетании с аскорбиновой кислотой и кальция глюконатом per os). При подозрении на возникающее гнойное осложнение (появление пульсирующей боли в ухе, усиление гиперемии барабанной перепонки и ее выпячивание) назначают per os антибиотики широкого спектра действия.

Для скорейшего рассасывания содержимого барабанной полости применяют различные физиотерапевтические процедуры (согревающий компресс, соллюкс, УВЧ, лазеротерапия и др.).

Хронический катар среднего уха. Под хроническим катаром среднего уха понимают первично или вторично возникшее хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки среднего уха, осложнившееся организацией и склерозом экссудата, в результате чего в полости среднего уха возникают спайки и рубцы, ограничивающие подвижность элементов звукопроводящей системы и вызывающие тугоухость по типу нарушения звукопроведения. Вторично возникший хронический катар среднего уха является следствием хронизации острого катарального среднего отита, наступающей у лиц, ткани которых обладают свойством ложного келоидного рубцевания. Возникновению хронического катара среднего уха способствуют те же факторы, что и возникновению острого катара среднего уха.

Симптомы и клиническая картина. Как правило, в анамнезе часто отмечаются рецидивирующие тубоотиты и острый катар среднего уха, лечение которых давало лишь временный и неполный эффект. Основная жалоба - на медленно прогрессирующую одно-, чаще двустороннюю тугоухость. При отоскопии выявляются признаки адгезивного отита, резкая втянутость и деформация барабанной перепонки, ее неподвижность при обдувании пневматической воронкой Зигле. При продувании слуховой трубы по Политцеру или с помощью канюли выявляется ее непроходимость. При организации транссудата и его рубцевании возникает анкилозирование суставов слуховых косточек и контрактуры внутренних мышц барабанной полости, что приводит к выраженной кондуктивной тугоухости. Постепенно адгезивный процесс в среднем ухе переходит в стадию тимпаносклероза с обездвиживанием основания стремени, а в некоторых далеко зашедших случаях и в склероз преддверия улитки. Такие больные обречены на тугоухость III - IV степени или даже на полную глухоту.

Лечение. В арсенале лечебных мероприятий при хроническом катаре среднего уха находятся те же средства, что и при лечении острого катара среднего уха. Это попытки продувания слуховой трубы, их катетеризация и блокирование, введение в них протеолитических ферментов, суспензии гидрокортизона, электрофорез лидазы или калия йодида, пневмомассаж барабанной перепонки и т. п. В.Т.Пальчун (1978) для увеличения эластичности рубцов и восстановления подвижности слуховых косточек рекомендует вводить в барабанную полость через катетер или путем инъекции через барабанную перепонку лидазу (0,1 г растворяют в 1 мл 0,5% раствора новокаина). На курс лечения - 4 введения с промежутком в 4 дня.

При неэффективности неоперативного лечения прибегают к тимпанотомии и под микроскопом - к рассечению и удалению рубцов при проходимости слуховой трубы. Однако и такое инвазивное лечение нечасто дает положительный результат, поскольку в барабанной полости вновь развиваются рубцы и часто более выраженные. Многие пациенты не соглашаются на хирургическое лечение, и тогда им предлагают слухопротезирование.

7290 0

Современные статистические данные свидетельствуют о том, что выраженная тугоухость, затрудняющая общение людей, чаще всего (в 91%) обусловлена негнойными заболеваниями уха, которым и посвящается заключительная лекция но клинической отиатрии.

K группе негнойных заболеваний уха обычно относят катар среднего уха, кохлеарный неврит, отосклероз_и болезнь Меньера.

Эти заболевания объединены в одну группу на основании того, что во-первых, при них отсутствует классическая картина гнойного воспаления с характерными для него признаками, а во-вторых, этим заболеваниям присущи многие общие симптомы, главным из которых являются понижение слуха и ощущение шума в ушах. В то же время названные нозологические формы существенно различаются между собой как по локализации патологического процесса, так и по этиологическому и патогенетическому признакам.

Катар среднего уха

Клиническая картина

Исследование слуха свидетельствует о нарушении его по типу поражения звукопроводящего аппарата, басовом типе тугоухости (кондуктивная тугоухость): повышение порогов слуха по воздушной проводимости в зоне низких частот, восходящее направление кривой порогов слуха по воздушной проводимости; неизменность порогов слуха по костной проводимости.

Ценные сведения для диагностики катара среднего уха, в том числе и экссудативного отита, дает импедансометрия пороги акустического рефлекса резко повышены или он совсем не воспроизводится, значительные изменения претерпевает форма тимпанометрической кривой, в частности, при наличии экссудата она выпрямляется.

Острый катаральный отит при устранении причин, вызывающих нарушение проходимости слуховой трубы, через несколько дней может закончиться выздоровлением.

Лечение

Учитывая, что хронические катаральные отиты обычно бывают следствием хронических заболеваний носа, околоносовых пазух, носоглотки (хронический ринит, в частности, с гипертрофией задних концов нижних носовых раковин, синуиты, аденоидные разращения, опухоли носоглотки), лечение должно быть направлено на устранение всех этих причин, т. е. показана санация полости носа и глотки.

Для восстановления функции слуховой трубы прибегают к продуванию ушей, в результате чего выравнивается пониженное давление в барабанной полости. Необходимо помнить, что продувание ушей нельзя производить в острой стадии заболевания при ярко выраженных воспалительных явлениях в носу и носоглотке, так как в этих случаях продувание может способствовать прохождению инфекции в среднее ухо.

Продувание ушей чаще всего производят по способу Политцера c помощью грушевидного резинового баллона, снабженного трубкой, на конце которой имеется олива. Последняя вводится в преддверие одной из половин носа. При продувании мышцы мягкого неба сокращаются и приподнимаются кверху и кзади. Одновременно сзади сокращается верхний констриктор глотки, образуя так называемый валик Пассавана. Сокращения этих мышц способствуют созданию искусственной нижней стенки носоглотки, глоточные отверстия слуховых труб раскрываются и воздух проходит через них в барабанную полость. Попадание воздуха в среднее ухо контролируется не только по субъективным показаниям больных, но и с помощью выслушивания через отоскоп, один конец которого вводят в наружный слуховой проход больного, а другой — исследующего

В случаях неэффективности продувания ушей по Политцеру применяют катетеризацию слуховой трубы при помощи металлическою катетера, вводимого через полость носа к глоточному отверстию слуховой трубы. Эта манипуляция более сложная и травматичная, производится под местной анестезией. Преимуществом ее является возможность продуть изолированно одно ухо. Обычно при хронических катаральных_отитах применяют неоднократные продувания (12—15 процедур с перерывами в 1—2 дня). При катетеризации в среднее ухо можно ввести различные лекарственные вещества для воздействия их на спайки и рубцы в барабанной полости.

Возникающее в результате массажа попеременное разрежение и сгущение воздуха в наружном слуховом проходе приводит в колебание барабанную перепонку, способствует мобилизации слуховых косточек и растяжению сращений в барабанной полости. В процессе консервативного лечения экссудативного среднего отита мы применяем пневмотубомассаж и аэрозольтерапию, осуществляемые через слуховую трубу с помощью введенного в ее просвет эластического катетера. При этом используем антибиотики, ферментные препараты, сосудосуживающие и гипосенсибилизирующие средства.

При неэффективности консервативного лечения рекомендуются хирургические вмешательства — тимпанопункция, мириготомия и тимпанотомия. Тимпанопункция — прокол барабанной перепонки с отсасыванием экссудата и введением в барабанную полость лекарств. Миринготомию — разрез барабанной перепонки — производят при наличии густого экссудата, который не удается отсосать через иглу; в разрез может быть введена дренажная трубка (шунт). При тимпанотомии путем эндоаурального подхода раскрывают барабанную полость и рассекают имеющиеся в ней спайки и рубцы.

Надо сказать, что обычно используемая методика введения дренажных трубок в барабанную полость имеет ряд существенных недостатков: трубка травмирует барабанную перепонку, нередко выталкивается из барабанной полости и ее приходится вводить повторно по нескольку раз; не всегда отверстие в барабанной перепопке закрывается самостоятельно, па месте стоявшей трубки остается стойкая перфорация. Чтобы избежать этих осложнений, в нашей клинике применяют щадящую методику: шунтирование осуществляют без травмы перепонки — путем разреза кожи наружного слухового прохода на ограниченном участке задней стенки, отсепаровки ее вместе с барабанной перепонкой на этом же уровне и введения по созданному тоннелю в барабанную полость тонкой полиэтиленовой трубки длиной 7—8 мм.

Несмотря на определенные преимущества этого варианта шунтирования барабанной полости, он также не лишен некоторых недостатков, что побудило нас искать иные возможности для дренирования и длительной аэрации среднего уха при экссудативном среднем отите. Мы остановили свой выбор на углекислом лазере.

Перфорацию лазером производим в задненижнем квадранте барабанной перепонки, через нее удаляем патологическое содержимое из барабанной полости, после чего промываем ее раствором антибиотика с суспензией гидрокортизона, сосудосуживающими и ферментными препаратами. Реакция барабанной перепонки на вмешательство бывает минимальной и выражается лишь в легкой инъецированности по краям перфорации. Созданная с помощью углекислого лазера перфорация не имеет тенденции к резкому сокращению в первые дни. Медленно уменьшаясь, она полностью закрывается через 1,5—2 мес без признаков грубого рубцевания.

3330 0

Катар среднего уха — заболевание, характеризующееся катаральным воспалением слизистой оболочки среднего уха, обструкцией или обтурацией слуховой трубы, ухудшением слуха и очень часто — наличием жидкости в среднем ухе (транссудата или экссудата). Следует отметить терминологические расхождения в наименовании данного заболевания.

Всего предложено около 20 названий, чаще всего применяют следующие: hydrops ex vacuo, отосальпингит, острый нсгнойный средний отит, стерильный средний отит, «липкое» ухо (give ear). В англоязычной литературе чаще всего применяют термин «серозный отит», а в немецкоязычной — «секреторный отит».

Заболевание распространено у лиц всех возрастных групп, но особенно часто встречается у детей.

Главную роль в этиологии катара среднего уха играют факторы, влияющие на защитную, дренажную или вентиляционную функции слуховой трубы и связанные, прежде всего, с патологией носа, околоносовых пазух, глотки или собственно слуховой трубы. К таким факторам относятся аллергическая риносинусопатия, острый и хронический синуит, аденоидные вегетации, инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, резкие перепады атмосферного давления, опухоли носовой части глотки.

Вентиляция среднего уха нарушается также при наличии препятствий, которые мешают носовому дыханию: при врожденной узости носовых ходов, искривлении носовой перегородки, гипертрофических и вазомоторных ринитах, присасывании крыльев носа (нарушение носового клапана). Реже всего вентиляция и дренаж барабанной полости страдают из-за наличия рубцов в области глоточного отверстия слуховой трубы в результате перенесенной аденотомии, инфекционных гранулем.

Следует выделить факторы, которые встречаются наиболее часто: аллергия, аденоидные разрастания и аденовирусные инфекции. Роль аллергических реакций в возникновении катара среднего уха можно рассматривать с трех точек зрения: как фон для развития заболевания, как причину отека слизистой оболочки слуховой трубы, как причину экссудации в полости среднего уха. Аденоидные вегетации могут вызвать как механическую, так и функциональную обструкцию слуховой трубы, нарушить носовое дыхание, вызвав рефлюкс слуховой трубы, быть резервуаром для патогенной микрофлоры. ОРВИ являются пусковым механизмом, который может сработать на фоне нарушений функции слуховой трубы или может сыграть непосредственную роль в развитии катарального среднего отита.

Как видим, катар среднего уха — заболевание полиэтиологическое. Каждый из приведенных факторов не играет ведущей роли, а патогенетические механизмы запускаются в случае разнообразного их сочетания.

В связи с этим возникло три теории патогенеза заболевания, которые дополняют друг друга.

Наиболее распространенной является теория "hydrops ex vacuo", которая сводится к тому, что возникшая дисфункция слуховой трубы препятствует выравниванию экстра- и интратимпанального давления. Кислород из состава интратимпанального воздуха активно резорбируется, соответственно интратимпанальное давление падает (до -100...-450 мм вод. ст.), что вызывает втягивание барабанной перепонки.

Естественно, чем мобильнее и эластичнее барабанная перепонка и чем больше суммарный объем воздухоносных полостей среднего уха («воздушный резервуар»), тем более плавными становятся последствия перепада давления в среднем ухе и наружной среде. Тем не менее уже при условии давления -40 мм вод. ст. возникает гиперемия мукопериоста барабанной полости и пропотевание жидкой части крови через капиллярную стенку наружу с образованием транссудата.

Эта теория не универсальна, так как у некоторых пациентов (около 1 %) слуховая труба остается открытой, а интратимпанальное давление может быть даже повышенным. В таком случае скопление транссудата (экссудата) в барабанной полости объясняется нарушением дренажной функции слуховой трубы.

Согласно воспалительной теории, воспалительный процесс из носовой части глотки распространяется в барабанную полость, захватывая мукопериост среднего уха. Одновременно возникает снижение интратимпанального давления вследствие возникновения блока слуховой трубы из-за отека ее слизистой оболочки. Это вызывает застойные явления в мукопериосте, усиливает процесс транссудации и воспаления в нем.

Продолжительное воспаление приводит к метаплазии покровного эпителия и деструкции клеточных элементов мукопериоста, продукты распада которых присоединяются к транссудату, приобретая желеобразную консистенцию. В процесс вовлекается слизистая оболочка барабанного отверстия слуховой трубы, в результате вентиляционная функция еще больше ухудшается, замыкая порочный круг.

Секреторная теория объясняет развитие заболевания активным вовлечением в процесс секреторных элементов среднего уха, представленных небольшим количеством бокаловидных клеток и слизистых желез, размещенных преимущественно в слуховой трубе и передних отделах барабанной полости. В случае воспаления мукопериоста происходит метаплазия эпителия с образованием новых бокаловидных клеток и слизистых желез (этот процесс может распространяться на слизистую оболочку пещеры и воздухоносных ячеек сосцевидного отростка).

Повышенная функциональная активность секретирующих клеток поддерживается вялотекущим воспалением. В целом жидкость, которая накапливается в среднем ухе на экссудативной стадии катара среднего уха, представляет собой смесь транссудата, продуктов секреции желез среднего уха, бактериальных организмов. Состав жидкости отражает клеточную активность и патологические изменения в слизистой оболочке и субэпителиальном пространстве.

Местная иммунная система среднего уха состоит из макрофагов, обеспечивающих фагоцитоз лимфоцитов, и плазматических клеток, вырабатывающих антитела. Разумеется, она является частью общей системы защиты организма, которая, как известно, обусловлена количественными и качественными показателями Т- и В-клеток, моноцитов, макрофагов, концентрацией иммуноглобулинов.

Локальный воспалительный очаг в среднем ухе индуцирует системную иммунологическую недостаточность клеточных показателей, дисбаланс иммунных глобулинов, а также накопление нейтрофилов, эозинофилов и плазматических клеток в экссудате барабанной полости. Катар среднего уха сопровождается формированием вторичной иммунологической недостаточности, в основном по В-звену.

Клиническая картина катара среднего уха проявляется неярко, в связи с этим заболевание распознается реже, чем возникает на самом деле. В зависимости от симптоматики в клиническом течении можно выделить две стадии: застойную и экссудативную (экссудативный отит).

Субъективные симптомы — ухудшение слуха и/или шум в ухе — возникают быстро, чаще с одного стороны. Характерен симптом флюктуации — изменение остроты слуха и интенсивности шума при форсированном выдохе (чиханье, сморкание) или спонтанно. При наличии жидкости в барабанной полости флюктуация возможна в результате смещения массы транссудата. Кроме того, появляются ощущения заполнения уха, давления, переливания жидкости, редко — неинтенсивной боли. Возможна аутофония.

Объективные симптомы: в острой стадии наблюдаются инъекция сосудов барабанной перепонки, укорочение светового рефлекса, барабанная перепонка теряет блеск и втягивается, сквозь нес иногда можно рассмотреть розовое пятно — гиперемированную слизистую оболочку медиальной стенки барабанной полости. При заполнении барабанной полости жидкостью часто просматривается ее граница в виде тонкой линии с оглянутыми книзу краями. При заполнении жидкостью всей барабанной полости барабанная перепонка становится мутной и желтой, при интенсивном наполнении может выпячиваться. Если воздух все-таки проходит через слуховую трубу, за барабанной перепонкой можно наблюдать скопление пузырьков газа.

У большинства больных с исчезновением воспалительных явлений в верхних дыхательных путях функция слуховой трубы восстанавливается и развитие заболевания прекращается без какого-либо вмешательства. Но при наличии стойких сопутствующих этиологических факторов заболевание может приобретать затяжное и даже хроническое течение. В таком случае возникает отек слизистой оболочки среднего уха с последующей гипертрофией, подслизистый слой утолщается и фиброзно перерождается. В результате склерозирования сосуды слизистой оболочки могут частично запустевать.

Вследствие продолжительного втягивания мышца, натягивающая барабанную перепонку (n. tensor tympani), сокращается, а стойко смещенные вглубь слуховые косточки могут стать малоподвижными в суставах. Кроме того, экссудат со временем имеет тенденцию к сгущению и организации вплоть до фиброзной облитерации полостей среднего уха.

Указанные процессы приводят к стойкому ухудшению слуха по типу нарушения функции звукопроводящего аппарата.

Идиопатический гемотимпанум является разновидностью катара среднего уха, который характеризуется наличием в барабанной полости густого и тягучего экссудата грязновато-коричневого цвета (из-за примеси гемосидерина).

Источником крови, очевидно, являются тонкостенные сосуды слизистой оболочки среднего уха, которые лопаются под действием вакуума. Они «подготовлены» к такой реакции сопутствующим вирусным поражением или аллергией. В таком случае наблюдается посинение барабанной перепонки (так называемое синее ухо). Если имеющийся в полости среднего уха экссудат перенасыщен липидами, в осадок выпадают многочисленные кристаллы холестерина, провоцируя рост грануляций, богатых сосудами.

Конгломерат таких грануляций с холестериновой основой носит название холестериновой гранулемы. Такая гранулема может образовываться не только из-за блока слуховой трубы, но и по причине блока входа в пещеру (aditus ad antrum).

Холестериновая гранулема может заполнить все воздухоносные полости сосцевидного отростка, привести к деструкции кости и даже представлять опасность для жизни в связи с внутричерепным осложнением. Такое состояние называется черным мастоидитом.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева