Определение степени развития подкожно жировой клетчатки. Особенности строения кожи у детей. Семиотика сыпей при инфекционных заболеваниях

Кожа ребенка состоит из двух слоев: эпидермиса и дермы. Толщина эпидермиса у новорожденного и детей раннего возраста невелика и составляет приблизительно 0,15 - 0,25 мм, а у взрослого человека - от 0,25 до 0,35 мм. Три слоя эпидермиса у детей имеют ряд особенностей. Базальный слой у новорожденных выражен хорошо и представлен двумя видами клеток: базальными и меланоцитами. У новорожденных детей белой расы вследствие недоразвития меланоцитов кожа светлая, у новорожденных африканцев - более темная, красноватого оттенка.

Чем меньше ребенок, тем зернистый слой кожи менее выражен, поэтому кожа у новорожденного прозрачная. Сквозь нее видны капилляры (через увеличительное стекло, микроскоп). В клетках зернистого слоя отсутствует кератин. Сверху располагается роговой слой эпителия. Он также тонкий, а у новорожденного состоит всего из двух-трех слоев ороговевшего эпителия и содержит больше, по сравнению с детьми старше 1 года, что создает впечатление большой толщины этого слоя. Граница между эпидермисом и дермой неровная, извилистая. В коже вследствие слабого прикрепления эпидермиса к дерме легко образуются пузыри, что часто наблюдается при инфекциях кожи (стафило- и стрептодермия). У новорожденного кожа покрыта сыровидной смазкой, представляющей собой секрет сальных желез, слущенного эпителия, . В ней также много гликогена. Вначале кислотность кожи у детей близка к нейтральной, затем она сдвигается в кислую сторону, что имеет немаловажное значение для защиты кожи от вредного влияния.

У детей кожа имеет клеточную структуру, у взрослых же она волокнистая, с отдельными клетками. Гистологическое строение кожи приближается к взрослому состоянию примерно с 6 лет. Но максимум развития достигается к 35 годам.

Роговые придатки кожи (ногти, волосяной покров, сальные и потовые железы) продолжают развиваться после рождения. Например, волосы у новорожденных в основном пушковые, затем они выпадают, и начинается рост постоянных волос. На голове они растут медленно, с возрастом становятся толще, в период полового созревания появляются в подмышечных впадинах и на лобке.

Ногти у доношенных новорожденных достигают концов фаланг пальцев, что является одним из признаков зрелости плода. Ногтевая пластинка очень чувствительна к различным неблагоприятным факторам. Дефицит питания ведет к деформации ногтей. Витаминная недостаточность, дефицит железа и меди также сказываются на их росте и форме.

Сальные железы достигают зрелости уже к 7 месяцу внутриутробной жизни, и к рождению ребенка они хорошо функционируют, могут образовывать мелкие беловато-желтые кисты на носу, щеках (milia). На голове у детей раннего возраста часто появляются «молочные корки» или «молочный струп» за счет повышения секреции сальных желез.

Количество потовых желез у детей к моменту рождения такое же, как у взрослого, но функционировать они начинают с 3-5 месяцев. При этом у детей функция потовых желез формируется постепенно: сначала на голове, лбу, затем на туловище и в последнюю очередь на конечностях. Адекватное потоотделение складывается к 7 годам. У маленьких детей усиленное потоотделение часто бывает при охлаждении тела.

Апокриновые потовые железы начинают функционировать только к 8-10 годам. У только что родившегося ребенка кожа покрыта сыровидной смазкой, которую удаляют чистой пеленкой, ватным тампоном. Кожа у новорожденных отечная, бледноватая. После снятия смазки появляется гиперемия кожи с цианотическим отеком, так называемая физиологическая эритема новорожденных (физиологический катар). У недоношенных детей катар кожи еще более выражен по сравнению с доношенными детьми. Физиологический катар продолжается 1-2 дня, после чего появляются шелушение кожи и желтушное окрашивание кожи и склер. Это так называемая желтуха новорожденных. Она наблюдается у 80% здоровых доношенных детей. Ее продолжительность обычно не более 7-10 дней. У недоношенных детей желтушность сохраняется до 3-4 недель. Затянувшаяся желтуха у доношенного новорожденного всегда требует установления ее причин. В роддомах строго следят за показателями уровня билирубина у детей. Если его уровень превышает 320 ммоль/л, то проверяется наличие несовместимости крови плода и матери по группам крови и Kh-фактору. У ребенка может также быть врожденный гепатит, гемолитическая анемия, сепсис, атрезия желчевыводящих путей.

Кожа выполняет ряд функций. Во-первых - функцию защиты. Благодаря своей прочности она предохраняет организм от растяжения, давления, сжатия. У детей раннего возраста защитная функция снижена. Поэтому их кожа легко ранима, часто инфицируется, склонна к шелушению. Эти особенности создают предпосылки для появления на коже эритемы (покраснения), опрелости, себорейного дерматита (усиленное шелушение, продуктивное воспаление), мацерации.

Другая важная функция кожи - дыхательная. Чем меньше ребенок, тем в большей степени кожа выполняет дыхательную функцию. Вследствие малой толщины, богатого развития капилляров резорбция кислорода через кожу у ребенка в 8 раз выше, чем у взрослого.

Выделительная функция кожи у детей раннего возраста, по сравнению со старшими детьми, развита хуже. Потовые железы начинают функционировать приблизительно в 3 месяца. Чем меньше ребенок, тем хуже развита терморегуляция. Поэтому при изменении температуры окружающей среды ребенок легко охлаждается или перегревается. Кожа грудного ребенка испаряет жидкость. Из-за обилия сосудов она обладает повышенной всасывательной (резорбтивной) способностью. Поэтому для детей существуют строгие показания и противопоказания к назначению мазей, кремов и паст.

Кожа ребенка является также и сложным органом чувств. В ней заложено много рецепторов, воспринимающих раздражения внешней среды. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни кожа играет большую роль в приспособлении к факторам внешней среды. Кожа является также местом образования биологически активных веществ, необходимых для осуществления различных функций.

Исследование кожи

Кожа является «зеркалом» состояния ребенка. Для оценки состояния кожных покровов необходимо собрать тщательный анамнез, провести осмотр и пальпацию кожи. При сборе анамнеза обращают внимание на время появления тех или иных изменений на коже, что предшествовало появлению этих изменений (заболевание или контакт с инфицированными больными, прием какой-либо пищи, лекарственных средств и др.). Затем уточняют локализацию поражения кожи, единичные они или множественные, как изменялись во времени по окраске, форме, величине элементов, появлению шелушения, наконец, были ли ранее подобные изменения.

Осмотр кожи производят в хорошо освещенном теплом помещении, в проходящем потоке света. Детей раннего возраста раздевают догола. Детей более старшего возраста раздевают постепенно, но осматривают обязательно всю кожу сверху вниз. Особенно внимательно осматривают кожные складки, кожу за ушами.

Цвет кожи зависит от расы ребенка. Кожа европейцев обычно бледно-розового цвета, африканцев - темная, у монголоидов - с желтым оттенком. Цвет кожи зависит от количества красящего пигмента кожи (меланина).

У ребенка-европейца кожа под влиянием различных факторов может изменить цвет. Бледность характерна для анемии (падение уровня эритроцитов и гемоглобина), она сопровождается и бледностью слизистых оболочек. При сосудистых нарушениях (охлаждение, страх, рвота, сердечная недостаточность) наблюдается бледность только кожи. Желтушная окраска кожи характерна при гемолитических желтухах, каротинемии. Гиперемия кожи бывает при высокой или низкой , при психическом возбуждении. Патологическая гиперемия кожи наблюдается при увеличении количества эритроцитов (эритроцитоз). Ограниченная гиперемия на лице в виде бабочки - симптом красной волчанки. Местная гиперемия кожи отмечается в очаге воспаления (воспаление суставов, раны, инфильтраты).

В первые 7 дней жизни у ребенка отмечается желтуха новорожденных. Наличие желтухи в дальнейшем свидетельствует о патологии (гепатиты). Желтушное окрашивание может появиться в связи с избыточным приемом каротина, каротинсодержащих продуктов (морковь, апельсины, мандарины). Другой причиной желтухи у детей может быть прием лекарств, содержащих красящие вещества (например, акрихина). Истинную (патологическую желтуху) нужно отличать от пищевой и лекарственной. При истинной желтухе помимо кожных покровов прокрашиваются склеры, верхнее небо, а при ложной желтухе нет.

Синюшность (цианоз) кожи обычно появляется при уровне оксигемоглобина крови ниже 95%. Цианоз может быть тотальным или периферическим, когда окрашиваются участки тела: пальцы рук и ног, носогубный треугольник, уши. Обычно цианоз возникает у детей с синдромом дыхательных расстройств, на фоне бронхита, пневмонии, ателектаза, попаданий инородного тела в легкие. Часто та или иная степень цианоза наблюдается при врожденных и приобретенных пороках сердца, при отравлении угарным газом или нитратами.

Бронзовая окраска кожи возникает на фоне гормональной недостаточности надпочечников.

При недостаточности витамина РР кожа имеет грязный цвет (пелагроидная).

У детей монголоидов можно обнаружить синюшные пятна на пояснице, которые исчезают к 5-6 годам.

При осмотре тела обращают внимание на развитие венозной сети, сосудистые образования (ангиомы), родимые пятна (невусы).

У новорожденных тщательно осматривают пупок, так как при инфицировании ребенка в этом месте может быть воспалительная реакция. Обращают также внимание на любые сыпи, которые появляются на коже. Характер сыпи самый разнообразный. Одни из них могут быть проявлением пищевой аллергии, другие - инфекционных заболеваний, третьи - заболевания самой кожи. У детей, страдающих атопическим дерматитом, можно отметить появление различных сыпей, гиперемию и мацерацию кожи.

Из морфологических элементов кожи обычно различают пузырек, пузырь, гнойничок, пятно, папулу, узел, волдырь, бугорок. Вторичными элементами являются чешуйка, корка, язва, рубец.

Кроме осмотра кожу необходимо пальпировать, проверив ее влажность, температуру и эластичность. Влажность и температуру определяют поглаживающими движениями ладонной и тыльной поверхностью руки. Эластичность определяют на тыльной стороне руки и животе при захватывании кожи большим и указательными пальцами. Когда кожу отпускают, складка должна быстро расправиться, что свидетельствует об эластичности кожи.

Подкожный жировой слой

У новорожденных детей подкожный жировой слой значительно отличается от взрослых. В первые месяцы жизни происходит значительный рост клеток подкожного жирового слоя. Чем меньше ребенок, тем жировые клетки мельче и в них содержатся ядра. С течением времени клетка накапливает жир, и ядра уменьшаются. Если подсчитать количество жировой на килограмм массы тела, то можно отметить, что чем меньше ребенок, тем этот показатель больше (с 3 месяцев).

У детей до 5 -7 лет жировой ткани в полостях очень мало. Поэтому у них наблюдается легкая смещаемость органов.

Чем меньше ребенок, тем больше у него в подкожном жировом слое эмбриональной ткани, обладающей как жиронакапливающей, так и кровообразующей функцией.

В период новорожденное у всех детей имеются скопления бурой жировой клетчатки, расположенной в задней шейной области, вокруг щитовидной железы, в аксиллярной области. Основная функция этой ткани - теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. Под влиянием холодового раздражителя идет распад этой ткани с высвобождением большого количества тепла. Максимум способности к такому распаду наблюдается в первые дни после рождения, когда новорожденный приспосабливается к новым условиям существования. Если пониженная температура продолжает действовать на ребенка, то бурая жировая клетчатка быстро исчезает. А при голодании наблюдается другая реакция организма: сначала исчезает белая жировая клетчатка, а затем бурая.

К рождению у доношенного ребенка подкожный жировой слой уже развит равномерно, но максимальное развитие его происходит к 6-й неделе после рождения. На 4-6-й неделе подкожный жировой слой хорошо выражен на животе. С возрастом происходят изменения в степени развития и составе жировой ткани по полу и возрасту.

Методика исследования подкожного жирового слоя

Представление о распределении и количестве жировой ткани можно получить при осмотре ребенка. Окончательное суждение о развитии подкожного жирового слоя можно сделать при пальпации и измерении складок особым прибором - калипером.

Для субъективной оценки развития подкожной жировой клетчатки двумя пальцами (большим и указательным) захватывают кожу и подкожную клетчатку на определенном участке тела: на животе (слева или справа от пупка), на груди (у края грудины), под лопатками, на руках и ногах (внутренние поверхности плеча или бедра) и в области щек. При этом обращают внимание на толщину складки и ее симметричность.

Для проверки результатов используют специальные таблицы, номограммы, которые позволяют оценить общее развитие подкожного жирового слоя. При пальпации обращают внимание также на консистенцию подкожного жирового слоя.

У детей наблюдается уплотнение подкожного жирового слоя на отдельных участках или общее (склерема). Для определения отеков на ногах и других участках тела тремя-четырьмя пальцами нажимают на область голени. При отеках образуются ямки от пальцев. При уплотнении подкожного жирового слоя и при нормальном состоянии ямки не образуются. Отеки могут располагаться на лице, веках. При патологии наблюдаются общие отеки - анасарка.

Тургор тканей определяют на плече или бедре. Для этого всей ладонью захватывают внутренний слой в верхней трети плеча или бедра и сжимают до ощущения плотности, но не травмируя их. В нормальных условиях тургор у детей плотный, при его снижении выявляется дряблость тканей.

Подкожная жировая клетчатка (подкожная основа, подкожная ткань, гиподерма) - это рыхлая соединительная ткань с жировыми отложениями, соединяющая кожу с нижележащими тканями. Она обладает упругостью и прочностью на растяжение, ее толщина
неравномерная на различных участках тела, самые значительные жировые отложения на животе, ягодицах, у женщин еще на груди. Подкожный жировой слой у женщин почти в 2 раза толще, чем у мужчин (м: ж = 1: 1,89). У мужчин количество жира составляет около 11% массы тела, у женщин - около 24%. Подкожная жировая клетчатка богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами, нервы в ней образуют широкопетлистые сплетения.
Подкожная жировая клетчатка участвует в формировании внешних форм тела, тургора кожи, способствует подвижности кожи, участвует в образовании кожных складок и борозд. Она выполняет функцию амортизатора при внешних механических воздействиях, служит энергетическим депо организма, участвует в жировом обмене, выполняет роль термоизолятора.
При клинической оценке развития подкожной жировой клетчатки используются термины «питание» и «упитанность». Питание подразделяется на нормальное, повышенное или избыточное (ожирение), пониженное (похудание, исхудание) и истощение (кахексия). Питание оценивается визуально, но более объективно о нем судят по пальпаторному исследованию толщины жирового слоя, массе тела и ее соотношении с должной массой, процентному содержанию жира в организме. Для этих целей используются специальные формулы и номограммы.
Выраженность подкожного жирового слоя существенно зависит от типа конституции: гиперстеники склонны к повышенному питанию, астеники - к пониженному. Вот почему при определении должной массы тела надо учитывать поправку на тип конституции.
В возрасте 50 лет и более количество жира увеличивается, особенно у женщин.
Здоровый человек может иметь разную степень упитанности, что зависит от типа конституции, наследственной предрасположенности, образа жизни [режима питания, физической активности, характера труда, привычек (курение, употребление алкоголя)]. Более старший возраст, неумеренность в еде, употребление алкоголя, особенно пива, малоподвижный образ жизни способствуют избыточному накоплению жира - ожирению. Неполноценное питание, увлечение некоторыми диетами, голодание, изнуряющий физический труд, пси- хо-эмоциональные перегрузки, привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики) могут привести к похуданию и истощению.
Ожирение и похудание наблюдаются при некоторых заболеваниях нервной и эндокринной систем. Похудание разной степени
бывает при многих соматических, инфекционных и онкологических заболеваниях. Избыточное отложение жира и резкое его уменьшение может быть генерализованным и локальным, ограниченным, очаговым. Локальные изменения в зависимости от причины бывают симметричными или односторонними.
Вначале питание оценивается визуально с учетом пола, типа конституции и возраста.
При нормальном питании имеется:

• правильное соотношение роста и массы тела, правильное соотношение отдельных его частей - верхней и нижней половины тела, величины груди и живота, ширины плеч и таза, объема бедер;
• на лице и шее имеются умеренные жировые отложения, складки на подбородке и затылке отсутствуют;
• мышцы туловища и конечностей хорошо развиты и четко кон- турируются;
• костные выступы - ключицы, лопатки, остистые отростки позвоночника, подвздошные кости, коленные чашечки выступают умеренно;
• грудь развита хорошо, ее передняя стенка находится на уровне передней стенки живота;
• живот умеренных размеров, талия четко видна, жировые складки на животе и талии отсутствуют;
• жировые отложения на ягодицах и бедрах умеренные.

Рис. 36. Места исследования толщины кожно-жировой складки.

1. - на животе у края реберной дуги и на уровне пупка по срединно-ключичной линии; 2 - на передней грудной стенке по срединно-ключичной линии на уровне 2 межреберья или 3 ребра; 3 - под углом лопатки; 4 - на плече над трицепсом; 5 - над гребнем подвздошной кости или на ягодице; 6 - на наружной или передней поверхности бедра.

Рис. 37. Измерение толщины кожно-жировой складки циркулем-калипером.
вует особый вариант липодистрофии - исчезновение подкожного жирового слоя на фоне чрезмерного развития мускулатуры - гипер- мускулярная липодистрофия, генез ее неясен. Эти особенности надо учитывать при оценке массы тела и расчета процентного содержания жира в организме.
Локальное увеличение жирового слоя или ограниченное скопление жировых масс наблюдается при липоматозе, липоме, болезни Дер- кума, после подкожных инъекций.
Ограниченное утолщение жирового слоя бывает при воспалении в подкожной жировой клетчатке - панникулите. Это сопровождается болью, покраснением, повышением местной температуры.
Локальное уменьшение или исчезновение жирового слоя возможно на лице, верхней половине туловища, голенях, бедрах. Генез его неясен. Очаговое исчезновение подкожного жирового слоя бывает в местах повторных инъекций. Подобное часто наблюдается в местах систематического введения инсулина - на плечах и бедрах.
Зная индекс массы тела (ИМТ), можно по формуле рассчитать процентное содержание жира в организме, что важно для выявления ожирения и для наблюдения во время лечения.
Формула для мужчин - (1,218 х индекс массы тела) - 10,13
Формула для женщин - (1,48 х индекс массы тела) - 7,0
При расчете индекса массы тела и процентного содержания жира в организме необходимо исключить наличие отеков, особенно скрытых.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ...................................................................... 3

1. Методика проведения объективного обследования детей............................... 3

1.1. Методика исследования кожи, подкожной жировой клетчатки и слизистых оболочек 3

1.2. Методика исследования костной и мышечной систем.................................... 3

1.3. Методика исследования органов дыхания....................................................... 3

1.4. Методика исследования сердечно-сосудистой системы................................. 3

1.5. Методика исследования органов кроветворения............................................. 3

1.6. Методика исследования органов пищеварения............................................... 3

1.7. Методика исследования органов мочевыделения............................................ 3

УХОД И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ 3

1. Уход и наблюдение за детьми при заболеваниях органов дыхания.............. 3

1.1. Алгоритм подсчета дыхательных движений у детей...................................... 3

1.2. Создание возвышенного и дренажного положения в постели........................ 3

1.3. Уход и наблюдение за детьми с нарушениями функций дыхания.................. 3

1.4. Техника постановки круговых горчичников.................................................... 3

1.5. Техника проведения горчичного обертывания................................................ 3

1.6. Техника проведения ножных горчичных ванн................................................ 3

1.7. Техника проведения вибромассажа у детей..................................................... 3

1.8. Техника проведения ингаляции у детей........................................................... 3

1.9. Техника проведения плевральной пункции..................................................... 3

2. Наблюдение за детьми при заболеваниях органов кровообращения............. 3

2.1.Техника измерения артериального давления (АД) у детей.............................. 3

2.2. Техника подсчета пульса (PS).......................................................................... 3

3. Уход за детьми при заболеваниях органов пищеварения................................ 3

3.1. Техника проведения фракционного желудочного зондирования................... 3

3.2. Техника проведения фракционного дуоденального зондирования................ 3

3.3. Техника проведения промывания желудка...................................................... 3

3.4. Введение газоотводной трубки........................................................................ 3

3.5. Техника проведения очистительной клизмы.................................................... 3

3.6. Техника проведения лекарственной клизмы.................................................... 3

3.7. Техника постановки сифонной клизмы............................................................ 3

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ

Методика проведения объективного обследования детей

Методика исследования кожи, подкожной жировой клетчатки и слизистых оболочек

Осмотр кожи ребенка лучше всего производить в теплой комнате. Медицинской сестре следует предварительно вымыть и согреть свои руки. Ребенка надо полностью раздеть, однако у старших детей это может вызвать смущение, поэтому их раздевают постепенно. Маленьких детей лучше осматривать на пеленальном столе. Если ребенок плачет, его следует успокоить с помощью яркой игрушки и ласкового голоса, а затем приступить к осмотру.

Осмотр обычно проводится сверху вниз. Особое внимание следует уделить осмотру кожных складок за ушными раковинами, на шее, в подмышечных впадинах, паховых областях, на бедрах, под и между ягодицами, в межпальцевых промежутках. При этом складки разворачивают или слегка растягивают. Не менее тщательно осматривается кожа волосистой части головы, ладоней, подошв, область заднего прохода.

Состояние кожи ребенка оценивают по ее цвету, степени влажности, тургору, эластичности, чистоте. Кожа здорового ребенка нежно-розового цвета, бархатистая, гладкая. У некоторых детей кожа может быть смуглой, со следами загара.

Под влиянием патологических, а также некоторых физиологических состояний окраска кожи может измениться. Наиболее часто наблюдается бледность кожи вследствие анемии, отека, спазма сосудов (охлаждение, страх, рвота), а также при недостаточном наполнении кровью сосудистого русла, например при недостаточности аортальных клапанов.

Краснота кожи (гиперемия) как физиологическое явление может возникать под воздействием высокой и низкой температур, при психическом возбуждении, механическом раздражении кожи. Такая гиперемия носит временный характер и обычно ограничивается одной или несколькими областями. Патологическая гиперемия появляется при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, при эритроцитозе (увеличение числа эритроцитов). Ограниченная гиперемия с характерной локализацией на шее, щеках, носу и вокруг глаз характерна для диссеминированной красной волчанки. Местная гиперемия сопровождает очаги воспаления – воспаленные суставы, инфильтраты, раны.

Желтушность кожи и склер для ребенка (за исключением новорожденного) всегда является признаком болезни. Желтушное прокрашивание кожи может возникнуть при употреблении ребенком большого количества пищи или лекарств, содержащих красящие вещества (морковь, мандарины, акрихин). При такого рода желтухе окрашивается только кожа, в то время как при истинных (печеночных) желтухах желтеют также склеры. В первую очередь появляется желтизна (иктеричность, субиктеричность) склер, нижней поверхности языка и мягкого неба.

Цианоз (синюшность) появляется при падении содержания оксигемоглобина ниже 95%. Различают тотальный цианоз, захватывающий всю поверхность тела и региональный: периоральный – вокруг рта, цианоз носогубного треугольника, цианоз дистальных участков тела – кончиков носа, мочек ушей, губ, кончика языка, кистей и стоп, называемый акроцианозом.

Значительно реже у детей можно встретить бронзовую окраску кожи, что наблюдается при хронической недостаточности надпочечников.

При осмотре кожных покровов следует обращать внимание на развитие венозной сети. Выраженный венозный рисунок в виде головы медузы может появляться при застойных явлениях в системе воротной вены. При гидроцефалии и рахите расширяется венозная сеть на волосистой части головы. Иногда кожные сосуды образуют так называемые сосудистые звездочки, слегка выступающие над уровнем кожи, с многочисленными ответвлениями (появляются при хронических заболеваниях печени). Ангиомы – сосудистые опухоли – могут достигать значительных размеров, иногда они прорастают в подлежащие ткани и органы.

При осмотре можно выявить в складках кожи гиперемию и мацерацию – опрелость, которая часто бывает у детей с экссудативно-катаральным и аллергическим диатезами. Область пупка у новорожденных должна осматриваться особенно тщательно, так как пупочная ранка представляет собой открытые входные ворота для инфекции.

Морфологические элементы кожи – это внешнее выражение патологического процесса, происходящего в коже. Морфологические элементы условно делятся на первичные и вторичные. К первичным относятся сыпи, появляющиеся на неизмененной коже (пятно, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, гнойничок); ко вторичным – высыпания, появляющиеся в результате эволюции первичных элементов (чешуйка, гиперпигментация, депигментация, корка, язва, эрозия, рубец, лихенификация, атрофия). Первичные элементы в свою очередь разделяются на полостные, заполненные серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (пузырек, пузырь, гнойничок), бесполостные (пятно, папула, узел, волдырь, бугорок).

При описании элементов сыпи следует придерживаться определенных правил. Необходимо установить время появления, локализацию, размер и количество элементов, их форму и цвет. Указываются все части тела, на которых имеется сыпь, выявляется преимущественная локализация. По количеству различают единичные элементы (указывается их точное число), необильную сыпь (быстро сосчитываемую при осмотре), обильную сыпь (множественные несосчитываемые элементы). Размер элементов измеряется в миллиметрах или сантиметрах по наиболее развитым и преобладающим элементам. Форма элементов описывается как округлая, овальная, неправильная, звездчатая. Отмечается четкость или размытость краев. Особое внимание уделяется цвету сыпи. Необходимо отметить особенности вторичных элементов сыпи: характер и локализацию шелушения, время отпадения корочек и т.д.

Пальпация должна быть поверхностной, проводить ее надо осторожно, не причиняя ребенку боли, особенно на месте воспалительных инфильтратов. С помощью пальпации определяется толщина и эластичность, влажность и температура кожи.

Для определения толщины и эластичности кожи необходимо указательным и большим пальцами захватить кожу (без подкожного жирового слоя) в небольшую складку, затем пальцы надо отнять. Если кожная складка расправляется сразу же после отнятия пальцев, эластичность кожи считается нормальной. Если расправление кожной складки происходит постепенно, эластичность кожи сниженная. Захватывать кожу в складку следует там, где мало подкожного жирового слоя: на тыльной поверхности кисти, на передней поверхности грудной клетки над ребрами, в локтевом сгибе. Можно оценить эластичность также на животе.

Влажность кожи определяется путем поглаживания кожи пальцами врача на симметричных участках тела: груди, туловище, в подмышечных впадинах и паховых областях, на конечностях, в том числе на ладонях и подошвах. Определение влажности кожи на затылке имеет особое диагностическое значение у детей грудного возраста. В норме кожа ребенка имеет умеренную влажность.

Пальпаторно определяется температура кожи. У больных детей температура кожи может быть повышенной и пониженной в зависимости от общей температуры тела. Возможно также и местное повышение или понижение температуры. Местное повышение температуры бывает при воспалении суставов, похолодание конечностей – при спазме сосудов, поражении центральной и периферической нервной системы.

Для определения состояния кровеносных сосудов, особенно их повышенной ломкости, используется несколько симптомов.

Симптом жгута (симптом Кончаловского-Румпеля-Лееде). Резиновый жгут или манжетку от аппарата измерения артериального давления накладывают непосредственно на среднюю треть плеча. При этом сила, с которой накладывается жгут, должна прекратить венозный отток, не нарушая артериального притока, т.е. пульс на лучевой артерии должен быть сохранен. При наложении манжетки давление в ней повышают до уровня, не превышающего систолическое. После 3-5 мин внимательно осматривают кожу в области локтевого сгиба и предплечья. Обычно кожа не изменяется, однако при повышенной ломкости сосудов на коже появляется петехиальная сыпь. Патологическим считается появление более 4-5 петехиальных элементов в площади локтевого сгиба.

Симптом щипка. Необходимо захватить кожную складку (без подкожного жирового слоя), лучше на передней или боковой поверхности груди, большим и указательным пальцами обеих рук (расстояние между пальцами правой и левой рук должно быть около – 2-3 мм) и смещать ее части поперек длины складки в противоположном направлении. Появление на месте щипка кровоизлияний – положительный симптом.

Молоточковый симптом. Производят постукивание умеренной силы, не вызывающее болевых ощущений у ребенка, перкуссионным молоточком в области грудины. При появлении на коже геморрагий симптом считается положительным.

К дополнительным методам исследования кожи относится определение дермографизма. Исследование дермографизма производится путем проведения сверху вниз кончиком указательного пальца правой руки или рукояткой молоточка по коже груди и живота. Через некоторое время на месте механического раздражения кожи появляется белая (белый дермографизм) или красная полоса (красный дермографизм). Отмечают вид дермографизма (белый, красный), скорость его появления и исчезновения, размеры (разлитой или неразлитой).

Для оценки подкожного жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи: большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определять толщину подкожного жирового слоя следует не на одном участке, так как при ряде заболеваний отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым.

Обращают внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожного жирового слоя. Объективно толщина подкожного жирового слоя для детей первых трех лет жизни определяется следующим

Образом: на лице – в области щек (норма 2-2,5 см); на животе – на уровне пупка снаружи от него (норма 1-2 см); на туловище – под ключицей и под лопаткой (норма 1-2 см); на конечностях – по задненаружной поверхности плеча (норма 1-2 см) и на внутренней поверхности бедер (норма 3-4 см). Для детей старше 5-7 лет толщина подкожного жирового слоя определяется по четырем кожным складкам: над бицепсом (норма 0,5-1 см); над трицепсом (норма 1 см); над осью подвздошной кости (норма 1-2 см); над лопаткой – горизонтальная складка (норма 1,5 см). Уменьшение подкожно-жирового слоя может быть при некоторых заболеваниях, а также при недоедании. Избыточное отложение жира может быть при перекармливании, неподвижном образе жизни, нарушенном обмене веществ.

При пальпации кожной складки следует обратить внимание на консистенцию подкожного жирового слоя. Он может быть дряблым, плотным и упругим. В некоторых случаях подкожный жировой слой становится плотным, причем на отдельных небольших участках или всей подкожной клетчатке (склерема). Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожного жирового слоя – скрередема. Отечность от уплотнения отличается тем, что в первом случае при надавливании образуется углубление, которое постепенно исчезает, во втором случае ямка при надавливании не образуется.

Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространенность (на лице, веках, конечностях, общий отек – анасарка или локализованный). Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании получается ямка, исчезающая постепенно, то это истинный отек. Если ямка не исчезает, то это свидетельствует о слизистом отеке. У здорового ребенка ямка не образуется.

Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча. При этом ощущается сопротивление или упругость, называемая тургором. Если у маленьких детей тургор тканей снижен, то при сдавливании их определяется ощущение вялости или дряблости.

Слизистые оболочки у здорового ребенка имеют розовое окрашивание, чистую, гладкую и влажную поверхность. Слизистую оболочку глаза (конъюнктиву) осматривают, оттягивая вниз нижнее веко. Слизистую оболочку рта осматривают при помощи шпателя. Так как это обследование вызывает у ребенка неприятные ощущения, его лучше производить в конце осмотра. Следует внимательно осмотреть и оценить слизистую оболочку щек, десен, языка, а также миндалин. Бледность или покраснение слизистой оболочки, ее сухость, наличие язвочек, налетов, кровоизлияний свидетельствуют о заболеваниях ребенка.

Язык у ребенка должен быть чистым, розовым, влажным, с умеренно выраженными сосочками. У детей, страдающих экссудативным диатезом, часто встречается так называемый «географический язык» с пятнами неправильной формы и полосами беловатого цвета, напоминающими географическую карту. Налет серовато-белого цвета бывает на языке при желудочно-кишечных заболеваниях.

степень развития, характер распространения, толщина подкожной жировой складки на животе, на груди, спине, конечностях, лице;

Наличие отеков и уплотнений;

Тургор тканей.

Некоторое представление о количестве и распределении подкожно-жирового слоя можно получить при общем осмотре ребенка, однако окончательное суждение о состоянии подкожно-жирового слоя делают только после пальпации.

Для оценки подкожно-жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи - большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определить толщину подкожно-жирового слоя следует не на одном каком-нибудь участке, а в различных местах, так как в патологических случаях отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожно-жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращается внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожно-жирового слоя.

Определять толщину подкожно-жирового слоя лучше в следующей последовательности: сначала на животе - на уровне пупка и снаружи от него, затем на груди - у края грудины, на спине - под лопатками, на конечностях - внутренней поверхности бедра и плеча, и, наконец, на лице - в области щек.

Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространенность (на лице, веках, конечностях, общий отек - анасарка или локализованный). Отеки легко заметить при осмотре, если они хорошо выражены или локализуются на лице. Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании образуется ямка, исчезающая постепенно, то это отек подкожной клетчатки; в том случае, если ямка исчезает сразу, то говорят о слизистом отеке. У здорового ребенка ямка не образуется.

^ Определение тургора мягких тканей проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча, при этом воспринимается ощущение сопротивления или упругости, называемое тургором. Если у маленьких детей тургор снижен, то при сдавливании их определяется ощущение вялости или дряблости.

Еще по теме Подкожно-жировой слой::

1. Практические рекомендации по исследованию подкожно-жирового слоя.
2. Анатомия и физиология подкожной жировой клетчатки - изучение связи между целлюлитом и полом in vivo методом магнитного резонанса

12097 0

Подкожная жировая клетчатка

При исследовании подкожной жировой клетчатки обращают внимание на степень развития, места наибольшего отложения жира и наличие отёков.

Ожирение — чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки, которое приводит к увеличению массы тела. Степень развития подкожной жировой клетчатки в настоящее время принято оценивать, рассчитывая так называемый индекс массы тела (ИМТ), который определяют как частное от деления массы тела (в килограммах) на площадь поверхности тела (в м2), которую определяют по специальным формулам или номограммам. В табл. 1 представлена классификация избыточной массы тела и ожирения в зависимости от величины ИМТ.

Таблица 1. Классификация избыточной массы тела и ожирения в зависимости от величины ИМТ (ВОЗ, 1998)

По мере нарастания ИМТ увеличивается риск развития тяжёлых заболеваний сердечно-сосудистой системы, осложнений и летального исхода. Наиболее высокий риск наблюдают при абдоминальном типе ожирения, для выявления которого читывают отношение окружности талии к окружности обоих бёдер. В норме это отношение у мужчин составляет 1,0, а у женщин - 0,85.

Отёки могут возникать при различных заболеваниях внутренних органов. Выраженность отёчного синдрома может быть различной: от небольшой пастозности подкожной клетчатки до анасарки с выраженными отёками и скоплением жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс и др.). Следует помнить, что в организме взрослого человека может задерживаться до 3-5 л жидкости без появления видимых на глаз и устанавливаемых пальпаторно отеков ("скрытые отеки").

Способы выявления отеков:

Метод пальпации - надавливания большим пальцем на кожу и подкожную клетчатку в области лодыжек, голеней, крестца, грудины, где при наличии отёков остаются ямочки;

Наблюдение за динамикой массы тела;

Измерение количества выпитой жидкости и выделенной мочи (диурез).

Последние два способа наиболее пригодны для установления скрытых отёков.

Набухание шейных вен

Это важный признак застоя крови в венозном русле большого круга кровообращения и повышения центрального венозного давления (ЦВД). Ориентировочное представление о его величине можно составить при осмотре вен шеи. У здоровых лиц в положении лёжа на спине со слегка приподнятым изголовьем (примерно под углом 45°) поверхностные вены шеи не видны или бывают наполненными только в пределах нижней трети шейного участка вены приблизительно до уровня горизонтальной линии, проведенной через рукоятку грудины на высоте угла Людовика (II ребро). При поднимании головы и плеч наполнение вен уменьшается и исчезает в вертикальном положении. При застое венозной крови в большом круге кровообращения наполнение вен существенно выше уровня угла Людовика, сохраняясь при поднимании головы и плеч и даже в вертикальном положении.

Положительный венный пульс чаще всего выявляют при недостаточности трёхстворчатого клапана, когда во время систолы часть крови из правого желудочка (ПЖ) забрасывается в правое предсердие (ПП), а оттуда - в крупные вены, в том числе вены шеи. При положительном венном пульсе пульсация вен шеи совпадает с систолой желудочков и пульсом сонной артерии.

Абдоминально-яремный (или гепато-яремный) рефлюкс

Его наличие указывает на повышенное ЦВД. Абдоминально-яремную пробу проводят при спокойном дыхании путём непродолжительного (в течение 10 с) надавливания ладонью руки на переднюю брюшную стенку в околопупочной области. Надавливание на переднюю брюшную стенку и увеличение венозного притока крови к сердцу в норме при достаточной сократительной способности ПЖ не сопровождается набуханием шейных вен и увеличением ЦВД. Возможно лишь небольшое (не более 3-4 см вод.ст,) и непродолжительное (первые 5 с давления) возрастание венозного давления. У больных с бивентрикулярной (или правожелудочковой) ХСН, снижением насосной функции ПЖ и застоем в венах большого круга кровообращения при выполнении пробы происходит усиление набухания вен шеи и возрастание ЦВД не менее чем на 4 см вод.ст. Положительные результаты пробы свидетельствуют о наличии застоя в венах большого круга кровообращения, обусловленном правожелудочковой недостаточностью. Отрицательный результат пробы исключает сердечную недостаточность как причину отёков.

Таким образом, внешний вид больных с бивентрикулярной (лево- и правожелудочковой) ХСН весьма характерен. Они обычно занимают положение ортопноэ с опущенными вниз ногами. Для них характерны выраженные отёки нижних конечностей, акроцианоз, набухание шейных вен, заметное увеличение живота в объёме за счет асцита, иногда отёк мошонки и полового члена у мужчин. Лицо у больных с правожелудочковой и тотальной сердечной недостаточностью одутловато, кожа желтовато-бледная с выраженным цианозом суб, кончика носа, ушей, рот полуоткрыт, глаза тусклые (лицо Корвизара).

А.В. Струтынский
Жалобы, анамнез, физикальное обследование