Границы сердечной тупости в норме. Определение границ относительной тупости сердца. Причины увеличенного сердца у взрослого человека, симптомы и диагностические меры

26560 0

Метод перкуссии сердца позволяет выявлять признаки дилатации желудочков и предсердий, а также расширение сосудистого пучка. Определяют границы относительной и абсолютной сердечной тупости, сосудистого пучка, конфигурацию сердца.

Определение границ относительной тупости сердца. Сначала определяют правую, левую и верхнюю границы относительной тупости сердца. Известно, правая граница относительной тупости сердца, образованная ПП, в норме расположена по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него; левая граница (ЛЖ) находится на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком; верхняя граница, образованная ушком ЛП или лёгочным стволом, в норме располагается на уровне III ребра. Следует помнить, что увеличение размеров относительной тупости сердца происходит преимущественно за счёт дилатации отдельных полостей сердца; одна гипертрофия миокарда (без дилатации), как правило, не изменяет перкуторных размеров сердца.

Определение границ сосудистого пучка. Сосудистый пучок, в состав которого входят аорта, верхняя полая вена и лёгочная артерия, перкуторно определить достаточно трудно. В норме границы сосудистого пучка совпадают с правым и левым краем грудины, его ширина не превышает 5-6 см.

Определение конфигурации сердца. Для её определения дополнительно выявляют границы правого и левого контура относительной тупости сердца, перкутируя справа в III межреберье, а слева — в III и IV межреберьях. Соединив все точки, соответствующие границам относительной тупости, получают представление о конфигурации сердца. В норме по левому контуру сердца между сосудистым пучком и ЛЖ отчетливо определяется тупой угол - «талия сердца».

Определение границ абсолютной тупости сердца. При определении границ применяют тишайшую перкуссию. Перкутируют от найденных ранее границ относительной тупости сердца по направлению к области абсолютной тупости. Правая граница абсолютной тупости сердца в норме расположена по левому краю грудины, левая - на 1-2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, а верхняя - на уровне IV ребра.

Наиболее часто встречающиеся причины изменений границ и конфигурации сердца представлены в табл. 1.

Таблица 1. Интерпретация результатов перкуссии сердца

(рис. 325)
Правая граница сердца - ее определение начинается с установления уровня стояния правого купола диафрагмы. Некоторые клиницисты определяют не купол диафрагмы, а край легкого - применяя тихую перкуссию. Надо лишь учитывать то, что край легкою лежит несколько ниже уровня диафрагмы: купол диафрагмы у нормостеника находится на V ребре, а край легкого на VI ребре. У гиперстеника оба уровня могут совпадать.
Правая граница сердца зависит от положения купола диафрагмы, что, в свою очередь, у здоровых определяет тип конституции - у гиперстеника купол диафрагмы лежит выше, чем у нормостеника, у астеника - ниже. При высоком расположении диафрагмы сердце принимает горизонтальное положение, что приводит к некоторо-

Рис. 325. Перкуторное определение границ относительной сердечной тупости. Перкуссия громкая.
Этапы перкуссии.

1. Определяется правая граница относительной сердечной тупости, палец устанавливается горизонтально справа во II межреберье на срединно-ключичной линии, перкуссия проводится вниз до притупления, что соответствует куполу диафрагмы (V ребро), далее, поднявшись на ширину ребра от купола диафрагмы, палец устанавливается вертикально по срединноключичной линии и по IV межреберью перкутируют к краю грудины до появления притупления, что будет соответствовать границе сердца. В норме граница находится на I см вправо от края грудины.
2. Определяется левая граница относительной сердечной тупости: палец устанавливается вертикально в V межреберье на уровне передней аксил- лярной линии, то есть влево от верхушечного толчка; перкуссия проводится по межреберью к верхушечному толчку; притупление будет соответствовать границе сердца. В норме граница находится на 1 - 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.
3. Определяется верхняя граница относительной сердечной тупости: палец устанавливается горизонтально во II межреберье на 1,5 см от левого края грудины (между стернальной и парастернальной линиями); перкуссия проводится вниз до появления притупления, что соответствует верхней границе сердца. В норме верхняя граница сердца находится на III ребре.

• 1,5-2 см вправо от края грудины в IV-III межреберье. Правая граница сердца образуется правым предсердием.

Палец-плессиметр при перкуссии располагается строго вертикально, его перемещение - не более 0,5-1 см. Удар пальца-молоточка должен приходиться на межреберье во избежание распространения колебаний по ребру на значительную площадь. При отсутствии предположения об увеличении левой границы сердца перкуссию можно начинать от передней аксиллярной линии. Если верхушечный толчок не определяется, то обычно перкутируют на уровне V межреберья.
Перкуссия левой границы имеет следующие особенности. В начале перкуссии палец-плессиметр должен плотно прижиматься к грудной клетке боковой поверхностью (палец всегда должен находиться во фронтальной плоскости), а удар по нему наноситься строго сагитально, то есть должна использоваться отсекающая ортоперкуссия, а не перкуссия перпендикулярно изгибу грудной стенки (рис. 326). Сила перкуторного удара в сравнении с перкуссией правой границы должна быть меньше из-за близости расположения сердца к поверхности. Отметка границы должна делаться с наружной стороны пальца, со стороны легочного звука.
Положение левой границы сердца, также как и правой, зависит от типа конституции, поэтому у гиперстеника необходимо дополнительно проперкутировать в IV межреберье, а у астеника в VI межреберье.
У нормостеника левая граница относительной сердечной тупости находится на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии и совпадает с наружным краем верхушечного толчка. У астеника она может располагаться до 3 см кнутри от срединно-ключичной ли
нии, у гиперстеника - на срединно-ключичной линии. Левая граница сердца образуется левым желудочком.
Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется с первого межреберья по линии, расположенной на 1 см от левого края грудины (между стернальной и парастернальной линиями). Палец- плессиметр располагается горизонтально так, чтобы средина перкутируемой фаланги приходилась на эту линию. Сила удара средняя.
Верхняя граница сердца находится на III ребре, она не зависит от типа конституции, ее образует конус легочной артерии и ушко левого предсердия.
Конфигурация сердца определяется громкой перкуссией. Для этого в дополнение к уже найденным наиболее отдаленным точкам (правая, левая и верхняя граница сердца) необходимо провести перкуссию по другим межреберьям: справа - во II, III, V, слева - во

1. III, IV, VI. Палец-плессиметр при этом должен располагаться параллельно предполагаемой границы. Соединив все полученные точки относительной сердечной тупости, получим представление

Границы абсолютной сердечной тупости (участок передней поверхности сердца, не прикрытый легкими) определяют в той же последовательности, что и относительной {рис. 327). Палец-плессиметр устанавливается параллельно предполагаемой границе на точку-отметку относительной сердечной тупости. Применяя тихую перкуссию, перемещая палец на 0,5 см, перкутируют до появления абсолютно тупого звука. Отметку делают по наружному краю пальца. Так перкутируют, устанавливая правую и верхнюю границы. При определении левой границы абсолютной сердечной тупости необходимо отступить от относительной границы влево на 1-2 см. Это обусловлено тем, что во многих случаях абсолютная и относительная тупости совпадают, а в соответствии с правилами перкуссии необходимо идти от легочного звука к тупому.
Получив определенные навыки перкуссии границ сердца, абсолютную сердечную тупость можно определять по фрагментам одновременно вслед за определением относительной тупости. К примеру, найдя правую границу относительной сердечной тупости громкой перкуссией, сделав отметку, не отрывая пальца-плессиметра, перкутируют дальше, но уже тихой перкуссией до появления тупого звука, что будет соответствовать границе абсолютной сердечной тупости справа. Аналогичным образом поступают при исследовании верхней и левой границы.
Правая граница абсолютной сердечной тупости находится у левого края грудины, верхняя - на IV ребре, левая - либо совпадает с границей относительной сердечной тупости, либо располагается на

1. 1,5 см кнутри от нее. Абсолютная сердечная тупость образована прилегающим к передней грудной стенке правым желудочком.

Определение правой границы относительной тупости сердца. Палец-плессиметр расположите во II межреберье по правой срединно-ключичной линии. Вначале определяется высота стояния диафрагмы (нижняя граница легкого). Для этого проводится перкуссия слабым перкуторным ударом по межреберьям вниз до исчезновения легочного звука и появления тупого. Граница отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному звуку. Поставьте палец на ребро выше. При нормальной высоте стояния диафрагмы палец-плессиметр окажется в IV межреберье. Расположите палец-плессиметр на срединно-ключичной линии параллельно правому краю грудины. Проведите перкуссию, нанося удары средней силы по направлению к краю грудины до исчезновения легочного звука и появления притупленного. Будет определена правая граница относительной тупости сердца. Она образована правым предсердием. У здорового человека правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье и отстоит на 1,5-2 см от правого края грудины.

Определение левой границы относительной тупости сердца. Начинается с пальпации верхушечного толчка, после чего палец-плессиметр располагают вертикально в V межреберье на 1-2 см кнаружи от наружного края верхушечного толчка. Если верхушечный толчок не определяется, перкуссию проводят в V межреберье от левой средней подмышечной линии, нанося удары средней силы до исчезновения легочного перкуторного звука и появления притупленного. Установленную границу отмечают по краю пальца-плессиметра со стороны ясного легочного звука. Левая граница относительной тупости сердца образована левым желудочком и совпадает с наружным краем верхушечного толчка. В норме левая граница относительной тупости сердца находится в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Определение верхней границы относительной тупости сердца. Расположите палец-плессиметр под левой ключицей параллельно ребрам так, чтобы средняя фаланга была непосредственно у левого края грудины. Наносите перкуторные удары средней силы. При исчезновении легочного звука и появлении перкуторного отмечайте границу по верхнему краю пальца-плессиметра (т.е. по краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку). Верхняя граница относительной тупости образована конусом легочной артерии и ушком левого предсердия. В норме верхняя граница относительной тупости проходит по верхнему краю III ребра.

Изменение перкуторных границ сердца может быть обусловлено:

Изменением величины сердца или его камер;

Изменением положения сердца в грудной клетке.

Смещение правой границы относительной тупости сердца вправо. Такое смещение происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией правого предсердия или правого желудочка. Граница может сместиться вправо при экссудативном перикардите и гидроперикарде.

Смещение левой границы относительной тупости сердца влево. Такое смещение происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией левого желудочка. Дилатированный правый желудочек в некоторых случаях может «оттеснять» левый желудочек кнаружи, что является причиной смещения левой границы относительной тупости сердца влево.

Смещение верхней границы относительной тупости сердца вверх. Такое смещение происходит при дилатации левого предсердия и/или конуса легочной артерии.

Перкуссия сердца — это клиническая методика для изучения сердца на первоначальном этапе диагностического исследования.

Основой до клинической диагностики, является также пальпация и метод аускультации. Эти 3 методики основываются на физиологическом строении внутренних органов человеческого организма.

Суть данного метода перкуссия — это изучение миокарда посредством анализа тональности сердечных звуков, которые возникают при простукивании сердца по определённым точкам пальцами. Простукивание осуществляется через грудную клетку.

Применение перкуссии

Методика перкуссия сердца нашла популярное применение во время определения границ миокарда, а также его расположения в грудине и истинные размеры сердца.

Те участки, которые прикрыты легкими, по норме прослушивается тупой пертуторный сердечный тон. Данная часть грудной клетки является зоной относительной тупостью. По относительной тупости, есть вероятность выслушать более точные размеры сердца.

Диагностическое изучение сердца в современном клиническом исследовании не ограничено методикой перкуссии и основано не только на ее данных.

Данная методика позволяет в момент анамнеза установить предварительно отклонения в состоянии миокарда и выслушать патологию сердца и системы кровотока в организме. На основании перкуссии доктор направляет больного на инструментальное и лабораторное исследования для постановки точного диагноза заболевания.

Сердце человека — это орган, который состоит из мышечной ткани (миокарда), поэтому во время простукивания грудной клетки, по нормативным показателям, должен быть тупой тон перкуторный.

Определение по методике перкуссии границ тупости

При перкуссии в сердце разделяют правую, верхнюю, а также левую его границы. Очередность выслушивания в перкуссии имеет большое значение. Сначала прослушивается относительная тупость тона сердца правой его линии.

Нужно простукивать до тех пор, пока звук легкого который имеет ясный тон не перейдет в тупой сердечный тон:

• По нормативным показателям перкуссии — правая линия сердца находится на уровне четвёртого ребра;
• Левый край относительной тупости органа — это линия того ребра, где прослушивается верхний сердечный толчок при перкуссии. Во время простукивания, палец располагают в вертикальном положении относительно наружи и двигают его кнутри (ближе к центру). Если при таких движениях не прощупывается верхушечный толчок, тогда необходимо проводить те же манипуляции на пятом межреберье. По норме линия левого предела относительной тупости миокарда находится на правом ребре в пределах 10 — 15 миллиметров кнутри;
• При изучении верхней межи тупости , перкуссия производится слева от места ключицы и идет, вниз проходя между стернальной линией и парастернальной линией. Палец, что ищет рубеж, должен находиться параллельно той линии, которую необходимо выслушать. По нормативным цифрам — контуры определяются на третьем ребре;
• Для выяснения ширины сосудистого пучка метод перкуссия выполняют в районе второго ребра и движутся к средней линии . Размер сосудистого пучка по стандарту — 2 миллиметра.

Когда определены все границы относительной тупости, тогда необходимо промерить промежуток от всех конечных точек. Сразу необходимо установить поперечный размер. При помощи канцелярской линейки делается замер от точек конечных точек до серединной линии.

По нормативным показателям, промежуток от правой крайней черты до середины в пределах — 30 — 40 миллиметров, расстояние от левой межи — 80 — 90 миллиметров. Потом эти два показателя суммируются, и получается размер исследуемого сердца — 110 — 130 миллиметров.

Таблица абсолютной и относительной тупости сердца в норме:

Нормативные значения

По нормативу человеческое сердце имеет форму конуса. Сердечный орган располагается с левой стороны грудной клетки. Боковые части, а также верхняя его часть прикрыты немного долями легкого.

Передняя часть сердечной мышцы закрыта грудной клеткой. Задняя его часть закрыта органами средостения, нижний край сердца закрывает диафрагма. Только не большой участок на передней стенке сердца не прикрытый и именно по нему определяются границы тупости при помощи перкуссии.

Что это такое границы тупости?

Границы тупости сердца относительные — сосредоточенны в периферии проекции сердца и обозначают его параметры, которые прикрывает легкое, следствием звук происходит тупой.

Границы тупости абсолютной, обозначают область проекции (центральная часть) сердечной мышцы, которая образована не прикрытым участком передней стенки сердца. Это придает звуку при перкуссии глухую тональность

• Одышка при физической нагрузке на организм и при ходьбе — это патология сердечного органа. Также может проявляться одышка в положении лёжа. Выраженной симптоматикой сердечных заболеваний является: отёчность нижних конечностей, болевые ощущения в грудной клетке и нарушенный сердечный ритм;
• Кашель сухой и отхаркивающий — это признак патологии в легких. Также при лёгочных болезнях выражена одышка и развивается цианоз кожных покровов (синюшность);
• Патологии печени проявляются желтизной кожных покровов (желтуха), увеличением объема брюшной полости, проблемами со стулом (запоры, диарея) и ярко выраженной отёчностью конечностей, лица и брюшины.

Расширение границы сердечной мышцы, или же ее смещение — это не норма для здорового организма.

Поэтому задачей для кардиолога более точно определить относительную тупость и выявить патологии организма больного.

Дополнительная методика диагностики сердца

Инструментальные методы изучения расширенных границ сердечного органа:

• ЭКГ (электрокардиография) — выявляет нарушения в миокарде, обнаруживает гипертрофию стенок сердечной мышцы, дилатацию сердечных камер, дисфункцию диастолы, пониженную работоспособность систолы, тромбы в межкамерных перегородках;
• Рентгенография — показывает размеры органа, выраженную гипертензию в малом (сердечном) круге кровотока, состояние левостороннего контура органа;
• УЗИ сердца — способ выявления патологии на ранней стадии и способен изучить внутреннюю сторону камеры левостороннего желудочка;
• УЗИ легких — выявить отечность легких, количество жидкости, а также состояние кровотока лёгкого;
• УЗИ печени — определить размеры печени, выяснить стадию развития разрушения органа циррозом;
• УЗИ надпочечников — выявить отклонения в работе и выяснить возможную причину сбоя в работе;
• УЗИ щитовидной железы — определят патологию в органе эндокринной системы.

Терапия смещения

Патологию смещения сердца, или границы его расширения лечить невозможно. Необходимо заняться выяснением этиологии смещения, и лечить непосредственно первопричину патологии.

В данном случае может понадобиться оперативное лечение сердечных пороков с применением хирургических методик:

• Стентирование венечных артерий — это метод укрепления сосудов, что предотвращает повторение инфаркта миокарда;
• Шунтирование аортокоронарное — это методика замены разрушенной части венечной артерии на шунт. Поможет также избежать повторного инфаркта миокарда;
• Ангиопластика .

Также необходимо применять медикаментозную терапию, с применением таких групп препаратов:

• Гипотензивные препараты;
• Седативные средства;
• Диуретические лекарственные средства;
• Препараты, которые контролируют сердечный ритм;
• Бета — блокаторы;
• Ингибиторы АПФ.

Методика перкуссия — это способ первоначального определения диагноза органа. Данный метод позволяет доктору выявить отклонения от прописанных анатомических стандартов сердечной мышцы. А также направить больного на более детальное и комплексное диагностическое обследование сердца.

На основании анамнеза и перкуссии можно поставить диагноз в тот момент, когда нет возможности инструментального обследования, а необходимо принять решение экстренного лечения.