Пневмония у детей первых двух лет жизни. Методика сбора анамнеза и объективного исследования ребенка Симптом домбровской

Пневмония у детей первых двух лет жизни протекает обычно по типу бронхопневмонии с преобладанием симптомов общей интоксикации. Начинается большей частью с катара верхних дыхательных путей. На 2-3-й день наступает значительное ухудшение состояния, резкое беспокойство, нарушается сон, усиливается и учащается кашель, приобретающий иногда приступообразный характер. Дыхание учащается до 60-80 и более в 1 мин., стонущего характера с раздуванием крыльев носа и втяжением податливых мест грудной клетки. Одышка часто смешанного типа. Нередко возникают астматические явления. Бледность, цианоз носо-губного треугольника, по временам цианоз становится общим. Тоны сердца чаще приглушены, учащены. Соотношение пульса и дыхания 2:1. Печень быстро увеличивается. Живот нередко вздут, часты диспептические явления. При гипертермии и кислородной недостаточности нередко возникают клонико-тонические судороги.

При перкуссии на фоне тимпанического оттенка в задненижних отделах укорочение или притупление звука. При выслушивании чаще жесткое дыхание, местами - с бронхиальным оттенком. Хрипы или отсутствуют, или выслушиваются разнокалиберные влажные, местами на высоте вдоха - крепитирующие. Чем старше ребенок, тем отчетливее выражены местные симптомы и в меньшей степени явления интоксикации и кислородной недостаточности. При исследовании крови обычно отмечаются умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, РОЭ умеренно ускорена, замедлена или в норме.

При своевременном и правильном лечении пневмонии в этом возрасте обычно заканчивается выздоровлением к концу 2-3-й недели. У детей, ослабленных предшествующими и сопутствующими заболеваниями или неправильно леченных, пневмония может принять затяжное, рецидивирующее, а иногда и хроническое течение. У детей, отягощенных тяжелой сопутствующей патологией, может быть летальный исход.

Пневмония при гипотрофии (особенно II и III степени) обычно развивается по типу паравертебральной без выраженной симптоматики и нередко остается нераспознанной. Температура нормальная или субнормальная с кратковременными подъемами; кашель отсутствует или наблюдается покашливание; одышка и цианоз не выражены, характерна бледность с нарастающим серовато-землистым оттенком, крик ребенка слабый. При очень тихой перкуссии и тщательной аускультации можно (не всегда) обнаружить укорочение звука и скудные мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы в паравертебральной области. Тоны сердца приглушены, брадикардия. Отмечаются глубокая апатия, упорная анорексия, неуклонное падение в весе. Ребенок, постепенно угасая, «неожиданно» умирает. Иногда присоединяются диспепсия, септические осложнения (отит, плеврит и т. д.). Летальность высокая.

Пневмония при рахите . Дети, больные рахитом (особенно в периоде разгара), в связи с измененной реактивностью организма значительно чаще заболевают пневмонией, чем здоровые. Кроме того, при тяжелых степенях рахита (II и III) в связи с деформацией грудной клетки, обусловливающей неблагоприятные условия для функции дыхания и кровообращения, создается как бы постоянная готовность к пневмонии (преморбидное состояние, по Ю. Ф. Домбровской). Заболевание протекает по типу бронхопневмонии с тенденцией к затяжному и рецидивирующему течению.

Пневмония у детей с экссудативным диатезом. У таких детей наблюдается повышенная склонность к респираторным заболеваниям. Пневмония у них нередко принимает затяжной характер, осложняется гнойными инфекциями, в некоторых случаях характеризуется чрезвычайной кратковременностью (2-3 дня), что, возможно, связано с гемодинамическими расстройствами в дыхательной системе.

Подчеркивая ведущую роль макроорганизма в характере пневмонии, следует указать, что иногда в определении клинического профиля пневмонии имеет значение и возбудитель. Так, например, у детей раннего возраста своеобразны по клинической картине стафилококковая пневмония (см. Стафилококковая инфекция), грибковая пневмония и др.

Грибковая пневмония (возбудитель Candida albicans) большей частью протекает на фоне генерализованного кандидоза (см.). Обычно это заболевание возникает у ослабленных детей при длительном лечении антибиотиками. Клинические симптомы: мучительный кашель, сиплый голос, одышка с втяжениями податливых мест грудной клетки, бледно-серая окраска кожных покровов, грибковые поражения других органов и систем. Физикальные данные разнообразны и не типичны. Течение длительное. Прогноз часто неблагоприятный.

Выслушиваются тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении лёгочной ткани они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).

Виды нормального дыхания: везикулярное, пуэрильное, бронхиальное.

В норме над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание, обусловленное колебанием стенок альвеол и наличием в них воздуха. У детей до 5-7 лет везикулярное дыхание более громкое и называется пуэрильным . При этом выслушивается весь вдох и весь выдох.

В дошкольном периоде дыхание становится более тихим, и в младшем школьном возрасте у ребёнка выслушивается весь вдох и незначительная часть выдоха - везикулярное дыхание. У старших детей выдох может не выслушиваться.

В норме у человека над гортанью и трахеей, а также спереди над рукояткой грудины и позади в межлопаточном пространстве до III-IV грудного позвонка аускультативно определяется бронхиальное дыхание – выслушивание всего вдоха и более сильного и продолжительного всего выдоха.

Семиотика нарушений, определяемая аускультативно

При заболеваниях дыхательной системы, иногда патологии рядом распо­ложенных органов, аускультативно определяются следующие нарушения:

1) патологические типы дыхания - жесткое, ослабленное, бронхиальное, амфорическое, сакадированное;

2) дополнительные патологические шумы – хрипы, крепи­тация, шум трения плевры.

Жесткое дыхание , по сравнению с везикулярным дыханием, громкое, грубое , может быть дребезжащим ; а также при нем выслушиваются весь вдох и весь выдох. У малыша жесткое дыхание отлича­ется от пуэрильного дыхания только повышенной громкостью . У старших детей, кроме этого признака, дополнительным аускультативным показате­лем является выслушивание всего выдоха.

В основе жесткого дыхания лежит сужение просвета мелких бронхов . Возникает оно при бронхите, пневмонии (часто при пневмонии одновре­менно возникает поражение бронхов), когда на воспаленной, отекшей стенке бронхов накапливается экссудат.

Причиной ослабленного дыхания могут быть как заболевания дыхатель­ной системы, так и рядом расположенных органов. В основе его лежит:

1) нарушение поступления в альвеолы необходимого количества. воздуха - через верхние дыхательные пути или непосредственно в альвеолы (зна­чительный спазм дыхательных путей - обструктивный синдром, накопле­ние большого количества слизи и отек бронхов, инородное тело в бронхах, опухоль);

2) сдавление легочной ткани, препятствующее расправлению альвеол (экссудативный плеврит, гемо- , пневмоторакс);

3) высокое расположение диафрагмы и сдавление лёгочной ткани при метеоризме и асците (асцит – значительное накопление свободной жидкости в брюшной полости, обычно транссудата);

4) недостаточность экскурсии легких (ателектаз, эмфизема, опухоль больших размеров);

5) недостаточность дыхательных движений, главным образом при болевом синдроме (миозит, межреберная невралгия, сухой плеврит)

Бронхиальное дыхание патологического генеза возникает над участками уплотнения легочной т кани и обязательно при удовлетворительной проходимости бронхов. Выслушивается при пневмонии и туберкулезе со зна­чительной инфильтрацией.

Если при обследовании ребенка вы услы­шите неясное дыхание на уровне, например, нижних долей легких и запо­дозрите, что оно бронхиальное, но в связи с небольшим опытом не будете уверены в этом, то для выяснения этого вопроса существует простой способ подтверждения или исключения вашей мысли. Приложите фонендоскоп над трахеей. Если звук при этом будет аналогичен звуку, который вызвал сомнение, значит над легкими у больного тоже выслушивается бронхиальное дыхание, однако патологического генеза.

В редчайших случаях (бронхоэктазы, каверны) в легких могут быть круп­ных размеров полости, связанные с бронхами. Резонанс поступающего в них воздуха создает еще более громкий звук, по­хожий на тот, который можно услышать, подув в амфору. Такое дыхание называется амфорическим .

Тоже редчайшим является так называемое сакадированное дыхание, в ос­нове которого лежит неравномерное сокращение диафрагмы. Проявляется оно прерывистым вдохом . В норме такое дыхание может быть при охлажде­нии ребенка и его дрожании, а также при плаче малыша.

Хрипы - это дополнительные патологические звуки, выслу­шиваемые над легкими во время вдоха и выдоха и обусловленные накопле­нием в дыхательных путях жидкости, секрета, слизи, крови, гноя и др. Хри­пы бывают влажные и сухие.

Влажные хрипы образуются при наличии жидкости в бронхах и лопании её пузырьков под влиянием движущегося по дыхательным путям воздуха. Различают мелко-, сред­не- и крупнопузырчатые хрипы.

Влажные мелкопузырчатые хрипы возникают в мелких бронхах и бронхиолах.

При патологических процессах (бронхит, бронхиолит, пневмония) на слизистой оболочке накапливается экссудат (слизь воспалительного генеза). В случае отёка лёгких в дыхательные пути из сосудистого русла пропотевает транссудат (содержимое невоспалительного характера –плазма крови и форменные элементы). Та или иная жидкость имеет вид пузырьков, лопающихся под влиянием движущегося воздуха, который аускультативно определяется в виде влажных мелкопузырчатых хрипов.

Как и мелких бронхов, по количеству мелкопузырчатых влажных хрипов много, они не подлежат подсчету, их звучание переплетается. Такие хрипы больше выражены во время вдоха, меньше - выдоха. Звук при этом можно сравнить со звуками из открытой бутылки, наполненной минеральной водой.

После кашля количество мелкопузырчатых влажных хрипов может уменьшиться (если жидкость поднялась в бронхи больших размеров) или увеличиться (часть содержимого альвеол передвинулась в мелкие бронхи).

Влажные среднепузырчатые хрипы возникают в бронхах среднего калиб­ра и выслушиваются во время вдоха и выдоха. По звуковым размерам они больше, чем мелкопузырчатые. По количеству их меньше (иногда можно сосчитать). При продуктивном кашле жидкость часто передвигается вверх, что может способствовать уменьшению среднепузырчатых влажных хрипов и появлению крупнопузырчатых.

Влажные крупнопузырчатые хрипы возникают в крупных бронхах, трахее. При аускультации они единичные, часто исчезают по­сле продуктивного кашля.

Этиология и патогенез образования средне- и крупнопузырчатых влаж­ных хрипов аналогичны мелкопузырчатым.

Кроме использования указанного деления, при аускультации необходи­мо оценить звучность хрипов, так как они бывают звучные и незвучные . Звучные , с высоким тоном, иногда с металлическим оттенком, хрипы определяются в таких случаях:

Если рядом с бронхом расположена уплотненная легочная ткань, поражённая выраженной инфильтрацией при тяжелом воспалительном процессе (пневмония). Это приобретает большое значение у детей неонатального периода, особенно недоношенных, когда крепитация
возникает редко, и предшествующий диагноз пневмонии ставится главным образом на основании выраженной звучности влажных хрипов;

В полостях с гладкими стенками (каверна, бронхоэктазы больших размеров);

Звучные хрипы с характерным звуком треска возникают при хронической пневмонии.

Хрипы без приведенных признаков (высокий тон, металлический отте­нок звука) называются незвучными .

Сухие хрипы возникают при накоплении в дыхательных пу­тях густой, вязкой мокроты, свисающей со слизистой оболочки бронхов в виде пленок или нитей, протягивающихся меж­ду стенками. Движение воздуха приводит к их дрожанию. Аускультативно это определяется как сухие хрипы. Их возникновению способствует также неравномерная отечность слизистой оболочки бронхов, вдоль которой воз­дух проходит с завихрениями.

Сухие хрипы бывают гудящие, жужжащие и свистящие.

Сухие гудящие хрипы возникают в крупных бронхах. Выслушиваются во время вдоха и меньше во время выдоха.

По количеству гудящих хрипов может быть как несколько, так и много. После кашля они могут на некоторое время исчезнуть или уменьшиться в количестве.

Выслушиваются при бронхите, пневмонии, бронхиальной астме.

Сухие жужжащие хрипы возникают в бронхах среднего порядка в фазе вдоха и выдоха. Так как таких бронхов много, то жужжа­щих хрипов по количеству тоже много. Обычно они выслушиваются над всей поверхностью легких. Иногда после кашля количество их может уменьшиться. Этиология аналогичная гудящим хрипам.

Сухие свистящие хрипы возникают в мелких бронхах и бронхиолах. Их звучание похоже на писк комара, свист. Выслушиваются во время вдоха и выдоха. Наличие свистящих хрипов является одним из главных, можно сказать, патогномоничным признаком спазма узких дыхательных путей (обструктивный синд­ром при бронхите, пневмонии и бронхиальной астме).

Сухие и влажные хрипы являются аускультативным признаком по­ражения бронхов.

При заболеваниях легочной ткани возникает еще один вид патологичес­кого звука - крепитация . Вспомните значение сурфактанта (не позволяет стенкам альвеолы во время выдоха спадаться). Пневмо­ния и отек легких характеризуются неполным накоплением соответст­венно экссудата или транссудата в альвеолах. При выдохе, когда объем аль­веолы уменьшается, стенки ее благодаря жидкости соединяются. А в конце вдоха или, как часто говорят, на высоте его, когда воздух дохо­дит до альвеолы, она расширяется, и разлипание (рассоединение) ее соеди­ненных стенок выслушивается в виде крепитации . Звуки наиболее мелкие, по количеству - не сосчитать (альвеол же много).

Выслушали крепитацию над легкими - значит, в альвеолах есть жид­кость. Крепитацию можно назвать патогномоничным признаком пневмонии .

Характерные проявления крепитации при так называемой крупозной пневмонии :

Она появляется в первые дни патологического процесса;

Затем несколько дней не выслушивается;

А в дальнейшем её повторное возникновение является показателем конца заболевания.

Шум трения плевры – это звуки, выслушиваемые аускультативно над поражённой плеврой (сухой плеврит, начальная и конечная стадия экссудативного плеврита, туберкулёз, значительная дегидратация).

При указанных заболеваниях возникают отёк и фибринозное наслоение на листках, а при дегидратации они становятся сухими и шероховатыми. Трение таких поверхностей плевры друг о друга при дыхании, и является шумом трения плевры. По звуку шум напоминает шелест листков бумаги при аналогичном трении.

Шум трения плевры аускультативно похож на крепитацию. Для их дифференциации существует несколько признаков и дополнительных методов.

Сухие хрипы возникают при наличии небольшого количества вязкой мокроты в дыхательных путях. Они могут быть жужжащими и свистящими, что зависит от вязкости мокроты и диаметра бронха.

Туберкулез легких, как известно, приводит к локальному поражению мелких бронхов, при котором выслушиваются сухие свистящие хрипы на ограниченном участке, чаще в верхних отделах легких. Разлитые свистящие хрипы иногда сопровождают диссеминированные формы туберкулеза.

Влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы возникают в бронхах или в кавернах, заполненных жидким секретом, при прохождении через них воздуха. В зависимости от плотности легочной ткани, через которую проводятся шумы, влажные хрипы могут быть звучными или незвучными. Влажные хрипы при туберкулезе легких выслушиваются чаще на вдохе, отличаются скудностью, особенно при ограниченных процессах.

К числу аускультативных диагностических методов обнаружения увеличенных внутригрудных лимфатических узлов относятся симптомы д Эспина и Смита — Фишера. Симптом дЭспина можно определить только у детей старше 3 лет, так как для этого требуется активное участие ребенка. Он полушепотом произносит слова «тридцать три» или «кис-кис», и в это время врач выслушивает дыхание над остистыми отростками, начиная с нижних отделов грудной клетки.

У практически здоровых детей раннего и дошкольного возраста громкая бронхофония выслушивается над VII шейным позвонком, а у детей старшего возраста — над I грудным, что топографически примерно соответствует бифуркации трахеи.

При увеличении бронхиальных лимфатических узлов бронхофония выслушивается ниже VII шейного и I грудного позвонков. В таких случаях симптом дЭспина считается положительным. Симптом Смита — Фишера основан на выслушивании во время дыхательной паузы сосудистых шумов, синхронных с ударами сердца, над областью рукоятки грудины, при запрокинутой голове ребенка с лицом, обращенным к потолку.

При положительном симптоме Смита — Фишера сосудистый шум напоминает жужжание жернова.

При медленном опускании головы вниз этот шум несколько усиливается. Появление шума обусловлено сдавлением плечеголовных вен увеличенными лимфатическими узлами.

«Туберкулёз у детей и подростков», Е.Н. Янченко

В реакции определяется присутствие в сыворотке крови больных туберкулезом комплементсвязывающих антипротеиновых антител. В качестве антигена используется сухой туберкулин производственных серий, препарат взвешивают и разводят изотоническим раствором NaCl. Инактивированную сыворотку больного разводят от 1:2,5 до 1:160 в объеме 0,5 мл. В каждую пробирку добавляют по 0,5 мл туберкулина в разведении 1:10 и 0,5 мл комплемента (рабочую…

Туберкулино-диагностика — это важнейший метод изучения инфицированности микобактериями туберкулеза, а также реактивности инфицированных или вакцинированных людей, основанный на применении туберкулиновых проб. Роль и значение этого метода не уменьшаются с момента получения в 1890 г. Р. Кохом туберкулина. ТуберкулинСтарый туберкулин Коха (АТК — Alt-tuberculinum Koch) представляет собой водно-глицериновую вытяжку туберкулезных культур, полученную из 6…8-недельной культуры микобактерии…

В распознавании туберкулеза легких у детей и подростков рентгенологическому методу принадлежит ведущая роль. С его помощью уточняются характер морфологических изменений, протяженность, течение и исходы процесса. Основной методикой рентгенологического исследования органов дыхания является рентгенография. Рентгеноскопия используется как функциональный метод исследования диафрагмы, ребер, сердца или с целью выбора оптимальной проекции. Снимки производятся в переднезадней и боковой проекциях…

Методы выявления возбудителя туберкулеза и тесты иммунологической диагностики занимают важное место в общем комплексе клинико-лабораторного обследования больных. Применение методов микробиологической диагностики стало особенно ценным при современном патоморфозе болезни, когда скудные клинические и рентгенологические признаки затрудняют раннюю диагностику, а определение активности процесса продолжает оставаться одним из наиболее важных разделов борьбы с туберкулезом. При микробиологических исследованиях применяют…

Туберкулин по своему биохимическому составу является сложным соединением, включающим в себя белки (туберкулопротеины А, В, С), полисахариды (полисахарид I, II), липидные фракции и нуклеиновую кислоту. В биологическом отношении наиболее активной частью являются протеины, липиды выполняют роль защитной субстанции для протеинов. С иммунологической точки зрения туберкулин является гаптеном, он не способен сенсибилизировать организм, вызывать в нем…

Различают:

а) везикулярное (при этом выдох составляет 1/3 вдоха);

б) ослабленное везикулярное (прослушивается у детей первых 3-6 мес. в норме);

в) жесткое дыхание (выдох составляет более половины вдоха или равен ему);

г) пуэрильное дыхание (усиленноевезикулярное дыхание с удлиненным выдохом у здоровых детей раннего возраста);

д) бронхиальное дыхание (в этом случае выдох прослушивается длиннее вдоха).

Приаускультации можно выслушать и хрипы: различают сухие (свистящие, жужжащие и т.п.), влажные (крупнопузырчатые, средне- и мелкопузырчатые). Аускультацией можно определить также крепитацию и шум трения плевры. Необходимо также различать хрипы, образующиеся в легочной ткани, и проводные из верхних дыхательных путей. Для разграничения можно пользоваться следующими свойствами проводных хрипов: они хорошо слышны над носом и ртом, хорошо проводятся на лопатки и остистые отростки грудных позвонков. При выслушивании хрипов обязательно нужно отметить их звучность.

Аускультацией можно выявить бронхофонию (усиленное проведение звука, чаще всего связанное с уплотнением ткани).

Для выявления бронхофонии в качестве исходной точки используют правое межлопаточное пространство (проекция правого бронха), после выслушивания в этой точке стетоскоп быстро переносят на другие отделы легких. Выслушивание проводится во время произнесения слов «кис-кис», «чашка чая», «раз-два-три» или крика (у маленьких детей).

Выслушивание звука такой же силы, как в правом межлопаточном пространстве, в других отделах легких позволяет говорить о положительном симптоме бронхофонии.

Симптом Домбровской. Выслушиваются тоны сердца в области левого соска, а затем фонендоскоп переносится в правую аксиллярную область. В норме тоны здесь практически не слышны (симптом отрицательный). При уплотнении легочной ткани они сюда хорошо проводятся (симптом положительный).

Симптом Д"Эспина. Проводится аускультация над остистыми отростками, начиная с 7-8 грудных позвонков, снизу вверх во время шепота ребенка («кис-кис», «раз-два-три», «чашка чая»). В норме наблюдается резкое усиление проведения звука в области первого-второго грудных позвонков (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфатических узлов в области бифуркации трахеи проведение голоса наблюдается ниже указанных позвонков (симптом положительный).

2.10. Сердечно-сосудистая система:

Пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация области сердца и эпигастрия;

Пульс на лучевой артерии (частота в минуту, ритм, наполнение, напряжение, синхронность), пульс на бедренной артерии и артерии тыла стопы;

Верхушечный толчок (локализация, сила, распространенность), симптом «кошачьего мурлыканья»;

Границы относительной и абсолютной тупости, ширина сосудистого пучка;

Аускультация сердца (характеристика тонов, ритм, акценты, наличие шумов). При наличии систолического или диастолического шумов определить тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, продолжительность, проводимость, зависимость от перемены положения тела. артериальное давление на руках и на ногах; функциональные пробы (Штанге, Генча, Мартинэ, Шалкова).

Объективное обследование сердечно-сосудистой системы состоит из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. К дополнительным методам обследования относятся также определение артериального давления и функциональные пробы сердечно-сосудистой системы.

Осмотр. Осмотр обычно начинают с лица и шеи, при этом обращают внимание на окраску кожных покровов, цианоз, бледность, иктеричность. При осмотре шеи обращается внимание на наличие или отсутствие пульсации сонных артерий (усиленная пульсация сонных артерий носит название «пляски каротид»), пульсацию и набухание яремных вен. У старших детей небольшое набухание вен шеи может быть в горизонтальном положении и без патологии сердечно – сосудистой системы, но в этом случае набухание исчезает в вертикальном положении ребенка.

После этого переходят к осмотру грудной клетки. При осмотре грудной клетки необходимо обратить внимание на наличие ассиметричного выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб).

Осматривается верхушечный толчок у ребенка - периодическое, ритмичное выпячивание грудной клетки в области верхушки сердца в момент систолы сердца. Часто, особенно у тучных детей, верхушечный толчок может быть не виден, он хорошо выявляется у детей-астеников с плохо развитым подкожно – жировым слоем. У здоровых детей, в зависимости от возраста верхушечный толчок может быть в 4 (у грудных детей) или 5 межреберьях. При патологии может наблюдаться и отрицательный верхушечный толчок, который характеризуется втяжением грудной клетки во время систолы в области верхушечного толчка. Реже наблюдаются сердечный толчок , сотрясение грудной клетки в области сердца, распространяющееся на грудину и в надчревную область. Он обусловлен сокращениями всего сердца, главным образом прилегающего к грудной клетке правого желудочка. У здоровых детей сердечный толчок не наблюдается.

Необходимо обратить внимание на наличие или отсутствие надчревной (эпигастральной) пульсации, она может наблюдаться и в норме у детей с короткой грудной клеткой, при низком состоянии диафрагмы.

Большое значение имеет и осмотр конечностей, здесь обращается внимание на наличие отеков (особенно нижних конечностей), акроцианоза.

Пальпация. Прежде всего, исследуется состояние пульса ребенка. Состояние пульса проверяется в нескольких местах. Пульс на лучевой артерии следует ощупывать одновременно на обеих руках, при отсутствии разницы в свойствах пульса дальнейшее исследование проводится на одной руке. Рука ребенка помещается на уровне его сердца в расслабленном состоянии, кисть свободно захватывается правой рукой исследующего в области лучезапястного сустава с тыльной стороны - большой палец исследующего находится на локтевой стороне руки ребенка, средним и указательным проводится пальпация артерии.

Различают следующие характеристики пульса: частоту, ритм, напряжение, наполнение, форму.

Для определения частоты пульса подсчет ведется не менее одной минуты, параллельно проводится подсчет частоты сердечных сокращений (по верхушечному толчку или аускультативно); явление при котором наблюдается разница между числом сердечных сокращений и числом пульсовых ударов, носит название дефицита пульса .

Ритмичность пульса оценивается по равномерности интервалов между пульсовыми ударами (различают ритмичный и аритмичный пульс). Некоторая аритмичность пульса, связанная с дыханием, - явление физиологичное для детей школьного возраста: при вдохе пульс учащается, при выдохе - замедляется. Задержка дыхания этот вид аритмии устраняет.

Напряжение пульса определяется силой, которую необходимо применить, чтобы сдавить пульс. По напряжению различают: пульс нормального напряжения, напряженный, твердый и мягкий.

Исследование наполнения проводят двумя пальцами: проксимально расположенный палец сдавливает артерию до исчезновения пульса, затем давление пальцем прекращают, и дистально расположенный палец получает ощущение наполнения артерии кровью. По наполнению различают: пульс удовлетворительного наполнения, полный пульс (наполнение больше обычного), пустой (меньше обычного).

При помощи пальпации уточняются свойства верхушечного точка , для этого исследующий кладет основание правой руки к левому краю грудины, чтобы пальцы прикрывали область верхушечного толчка, найденный верхушечный толчок ощупывается указательным, средним и четвертым слегка согнутыми пальцами. Определяются свойства верхушечного толчка: локализация, площадь, высота, сила. У здорового ребенка площадь верхушечного толчка составляет 1-2 см 2 . Высота характеризуется амплитудой колебания в области толчка: различают высокий и низкий верхушечный толчок. Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка на пальпирующие пальцы, - различают толчок умеренной силы, сильный и слабый.

Пальпаторно определяется симптом «кошачьего мурлыканья» (систолического или диастолического дрожания), для этого необходимо положить ладонь плашмя на всю область сердца. Таким образом, иногда можно пальпировать шум трения перикарда.

Перкуссию сердца проводят при вертикальном и/или горизонтальном положении больного. Различают опосредованную и непосредственную перкуссию (технику перкуссии смотрите в «Перкуссия легких»). При опосредованной перкуссии палец-плессиметр плотно прикладывается к грудной клетке, параллельно определяемой границе, по направлению от ясного звука к тупому; перкуссия должна быть средней силы или тишайшей. Отметка границы сердца производится по наружному краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему более громкий перкуторный звук. Порядок перкуссии: правая, верхняя, левая границы сердца.