Эпидемиология хронической болезни почек. Хроническая болезнь почек: терминология, методы оценки прогрессирования и принципы нефропротекции. Хроническая болезнь почек у детей

А.А. Татаркин*, О.Н. Матвеев**, Н.Д. Татаркина ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

Военный госпиталь ТОФ, Хабаровский край, п. Ванино*;

Военно-морской клинический госпиталь ТОФ, г. Владивосток**;

Владивостокский государственный медицинский университет, г. Владивосток.

Хроническая болезнь почек (ХБП) – это наличие повреждения почек или снижение уровня функции почек в течение трех месяцев и более, независимо от диагноза. Для разграничения стадий ХБП используется величина СКФ. Авторами выявлена связь почечной патологии с сердечно-сосудистыми заболеваниями, что позволило говорить о кардио-ренальном континууме.

Ключевые слова: хроническая болезнь почек, факторы риска, кардио-ренальный континуум.

Понятие о хронической болезни почек (ХБП) было разработано Национальным Почечным Фондом США (National Kidney Foundation -NKF). ХБП – это «наличие повреждения почек

или снижение уровня функции почек в течение трех месяцев и более, независимо от диагноза» . В таблице 1 приведены критерии определения ХБП.

Механизмы прогрессирования хронических заболеваний почек

Таблица 1

Группы Факторы

Функционально-адаптивные механизмы Гиперперфузия и гиперфильтрация в клубочках Внутриклубочковая гипертензия Гипоперфузия почек Гипоксия интерстиция Нарушения почечного транспорта белка (протеинурия)

Структурно-клеточные Адаптивные механизмы Увеличение диаметра капилляров клубочка Гипертрофия структур почек Дисбаланс между синтезом и деградацией матрикса соединительной ткани почек Гломерулосклероз Тубуло-интерстициальный склероз

Изменения экспрессии Медиаторов клеточного и структурного повреждения Цитокины Факторы роста Пептиды (макромолекулы)

Метаболические и эндокринные механизмы Высокое потребление белка Дислипопротеидемия Нарушения минерального обмена Гиперпаратиреоидизм Гиперурекимия Анемия

Врожденные и генетические факторы Врожденное уменьшение количества нефронов Полиморфизм генов, контролирующих экспрессию нефротропных биологически активных веществ

Для введения понятия ХБП послужило несколько ние годы раскрыто единство ключевых звеньев па-причин. Одной из главных явилось то, что в послед- тогенеза различных заболеваний почек (табл. 2) .

Таблица 2

Критерии определения хронической болезни почек

Критерии Описание

1 Повреждение почек продолжительностью > 3 мес., которое проявляется в виде структурных или функциональных нарушений деятельности органа со снижением или без снижения СКФ. Данные повреждения манифестируют либо: патоморфологическими изменениями почечной ткани, либо: сдвигами в составе крови или мочи, а также изменениями при использовании методов визуализации структуры почек

2 СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 в течение трех и более месяцев, при наличии или отсутствии других признаков повреждения почек

Примечание: СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

Классификация ХБП представлена в табл. 3.

Таблица 3

Классификация хронической болезни почек (NKF, USA)

Стадия Характеристика СКФ (мл/мин/ 1,73 м2) Рекомендуемые мероприятия

Наличие факторов риска >90 Наблюдение, мероприятия по снижению риска развития патологии почек

I Поражение почек с нормальной или повышенной СКФ >90 Диагностика и лечение основного заболевания для замедления темпов прогрессирования и снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений

II Повреждение почек с умеренным снижением СКФ 60-89 Оценка скорости прогрессирования

III Средняя степень снижения СКФ 30-59 Выявление и лечение осложнений

IV Выраженная степень снижения СКФ 15-29 Подготовка к почечной заместительной терапии

V Почечная недостаточность

Текущая версия страницы пока

не проверялась

Текущая версия страницы пока

не проверялась

опытными участниками и может значительно отличаться от

Хрони́ческая боле́знь по́чек (англ. chronic kidney disease, сокр. ХБП ) - повреждение почек либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более. Заболевание классифицируется на 5 стадий, которые различаются по тактике ведения больного и риску развития терминальной почечной недостаточности и сердечно-сосудистых осложнений.

Современная классификация основана на двух показателях - скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и признаках почечного повреждения (протеинурия, альбуминурия). В зависимости от их сочетания выделяют пять стадий хронической болезни почек.

Стадии 3-5 соответствуют определению хронической почечной недостаточности (снижение СКФ 60 и менее мл/мин). Стадия 5 соответствует терминальной хронической почечной недостаточности (уремия).

Устаревшее определение хронической почечной недостаточности

Ранее хронической почечной недостаточностью (сокр. ХПН ) называли медленно прогрессирующее нарушение выделительной функции почек, длящееся в течение месяцев или лет, и определяемое по снижению скорости клубочковой фильтрации ниже нормы, которая обычно косвенно определялась путём измерения содержания креатинина в сыворотке крови. Существовало несколько различных классификаций ХПН; в частности, использовались классификации Ратнер М. Я. (по уровню креатинина), Тареева (по величине СКФ), урологов Лопаткина и Кучинского (комплексная).

В отличие от острой почечной недостаточности, ХПН развивается постепенно вследствие прогрессирующей необратимой утраты паренхимы почек (снижения количества функционирующих нефронов).

Стадии заболевания

1. Полиурическая (стадия компенсации, латентная, доазотемическая) - клинические проявления, связанные с основным заболеванием, а также полиурия, никтурия и изостенурия.
2. Стадия клинических проявлений (Азотемическая, олигоанурическая) - появление интоксикации: анорексия, неврологические нарушения (головная боль, апатия, снижение зрения, бессонница), боли в костях и суставах, зуд. Появляются диспепсические нарушения - диарея, рвота. Со стороны сердечно-сосудистой системы - тахикардия, аритмия.
3. Стадия декомпенсации - присоединяются стоматиты, гингивиты, плевриты, перикардиты, отёк лёгких.
4. Терминальная (уремическая, анурическая) стадия. Исход обычно летальный, единственный выход в этой ситуации - радикальная пересадка почки. Также эту стадию можно отсрочить пожизненным гемодиализом.

Лабораторная диагностика

• КФ (клубочковая фильтрация) менее 20 мл/мин на 1,73 м² (проба Реберга)
• креатинин сыворотки более 0,132 ммоль/л
• мочевина более 8,3 ммоль/л

При гибели менее 50 % нефронов ХПН можно выявить только при функциональной нагрузке.

Причины

Риск развития и прогрессирования хронической болезни почек увеличивается под действием ряда широко распространённых факторов:

• Артериальная гипертензия
• Сахарный диабет
• Гиперлипидемия
• Ожирение
• Курение
• Инфекции нижних мочевых путей и обструкция мочевого тракта
• Аутоиммунные заболевания
• Наследственная отягощенность (ХБП у родственников)
• Системные инфекции, острая почечная недостаточность
• Лекарственные поражения почек
• Пожилой возраст
• Токсические поражения почек (алкоголь и его суррогаты, воздействие свинца, ртути, фунгициды, дезинфицирующие средства, героин, органические растворители)

Наиболее распространёнными причинами ХПН в странах Северной Америки и Европы являются диабетическая нефропатия, артериальная гипертензия и гломерулонефрит. На эти три причины приходится приблизительно 75 % от всех случаев заболеваний у взрослых.

Хроническая болезнь почек может являться следствием многих других причин, от потери почки вследствие травмы до наследственных заболеваний, таких как поликистоз почек (подробнее см. нефрология) и болезнь Фабри.

Основные клинические симптомы

• Азотемия
• Повышенное артериальное давление
• Электролитные нарушения (снижение кальция и натрия, увеличение магния и калия)
• Ацидоз
• Анемия (вследствие нарушения выработки почками эритропоэтина)

Лечение

При заболеваниях почек лечение состоит из специфического лечения конкретного заболевания и нефропротективного лечения, универсального для всех патологий почек.

Специфическое лечение назначается в зависимости от конкретного заболевания. При гломерулонефритах, поражении почек при системных заболеваниях соединительной ткани применяют стероиды, БИАРЛ (болезнь-изменяющие антиревматические лекарства). При инфекционных поражениях почек и мочевыводящих путей - антибиотики. При диабетической нефропатии - коррекция уровня глюкозы крови.

Нефропротективное лечение назначается при всех хронических заболеваниях почек и преследует цель замедления прогрессирования почечной недостаточности. Основным в нефропротективном лечении является блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы за счёт нескольких групп лекарственных препаратов: блокаторов ангиотензин-превращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина, антагонистов альдостерона, прямых ингибиторов ренина и др. Важнейшим является лечение, снижающее уровень протеинурии, посредством нормализации внутриклубочковой гипертензии (блокада РААС) и защиты проксимального эпителия от токсического эндоцитоза протеинов (антиоксиданты). Неспецифическим, но важным лечением является антигипертензивная терапия при сопутствующей артериальной гипертензии).

При прогрессировании до хронической почечной недостаточности проводится соответствующая терапия (часто необходим приём эритропоэтина, витамина Д, так как их производство в организме прекращается, коррекция вторичного гиперпаратиреоза, специальная диета. При развитии терминальной почечной недостаточности необходимо проведение диализа (гемодиализ или перитонеальный диализ) или трансплантация почки.

Частота выявления МКН-ХБП зависит от степени почечной недостаточности (табл. 1.1): среди пациентов с ХБП с уровнем скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 59-30 мл/мин/1,73 м 2 МКН выявляют в среднем у 4,2% больных, в то время как среди пациентов с ХБП с уровнем СКФ 29-15 мл/мин/1,73 м 2 - у 21,3% больных, среди больных с терминальной стадией ХБП - практически у всех.

МКН имеют важное прогностическое значение, поскольку оказывают значительное влияние на выживаемость и уровень реабилитации этих групп больных. Поданным клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней (УКБ № 3 Первый МГМУ им. И.М. Сеченова), сердечно-сосудистая летальность в течение 1 -го года диализной терапии составила 1% среди больных, у которых концентрация сывороточного фосфора при поступлении на лечение ГД была менее 6 мг/дл (1,93 ммоль/л) и 30% среди больных, у которых концентрация фосфора превышала 6,5 мг/дл (2,1 ммоль/л) (Милованова Л.Ю. и соавт., 2002).

Частота минеральных костных нарушений в зависимости от стадии хронической болезни почек (KDIGO, 2009)

Примечание. ХБП - хроническая болезнь почек; KDIGO - Kidney Disease: Improving Global Outcomes

MKH на преддиализных стадиях ХБП встречаются главным образом при системных заболеваниях и диабете, улиц, не соблюдающих МБД, с высоким уровнем протеинурии (более 2,5 г/сут) и продолжительной кортикостероидной терапией (более 6 мес). Одним из наиболее частых проявлений МКН у пациентов с ХБП на преддиализных стадиях является гиперфосфатемия (фосфор более 6 мг/дл; 1,93 ммоль/л). Гиперфосфатемию при ХБП рассматривают как особый маркер костного ремоделирования с развитием гетеротопной минерализации и ССО.

В настоящее время особое значение в регуляции гомеостаза фосфора, витамина D и минерализации костной ткани придают морфогенетическим белкам, продуцируемым костью и почками, - FGF-23 и Klotho. Уровень FGF-23 заметно увеличивается уже в преддиализных стадиях ХБП, опережая увеличение уровня фосфора и ПТГ.

Данные проспективных исследований последних лет свидетельствуют о том, что повышение уровня FGF-23 у пациентов с ХБП на момент начала ГД ассоциировано с более высокой летальностью и сосудистой кальцификацией независимо от установленных факторов риска, уровня фосфора и интактного ПТГ (ИПТГ) в сыворотке. То есть FGF-23 является потенциальным независимым «уремическим токсином» и фактором риска ССО.

У диализных пациентов увеличенный сывороточный уровень FGF-23 является предиктором развития ВГПТ, рефрактерного к терапии каль- цитриолом.

Белок Klotho существует в двух формах - трансмембранной и экс- трацеллюлярной (секретируемой). Он продуцируется и секретируется клетками проксимальных почечных канальцев, трансмембранная форма - также клетками паращитовидных желез (ПЩЖ).

В экспериментальном исследовании К. Makoto (2009) было установлено, что трансмембранная форма белка Klotho является корецептором для FGF-23 и в этом качестве участвует в регуляции обмена фосфора, кальция и витамина D. Экстрацеллюлярная часть белка Klotho, секре- тируемая в кровоток, функционирует как эндокринный фактор, кодирует многие факторы роста, в том числе инсулиноподобный фактор роста-1 и Wnt (сигнальный путь, с которым связаны основные этапы костеобразования). Как показали дальнейшие исследования, экстрацеллюлярная форма Klotho оказывает нефро- и кардиопротективные эффекты.

В последние годы все больший интерес вызывает также белок скле- ростин - продукт гена SOST, расположенного на хромосоме 17q 12-q21 у людей. Изначально предполагали, что склеростин является неклассическим антагонистом костных морфогенетических белков. Сравнительно недавно склеростин был идентифицирован как ингибитор Wnt-сигнального пути. Склеростин, связываясь с LRP5/6 рецепторами, противодействует образованию кости. Продукция склеростина остеоцитами в норме ингибируется ПТГ, механической нагрузкой и цитокинами, включая онкостатин М, кардиотропин-1. Продукцию склеростина повышает кальцитонин, фактор некроза опухолей альфа (TNF-a) (англ. Tumor necrosis factor-alpha).

Таким образом, активность остеобластов является саморегулируемой системой, основанной на механизмах обратной связи. ПТГ увеличивает экспрессию FGF-23 через Wnt и протеинкиназу А - РКА (англ. Protein Kinase А) сигнальные пути (рис. 1.1). При этом, действуя через Wnt сигнальный путь, ПТГ увеличивает экспрессию FGF-23 в результате блокирования тормозящего влияния склеростина.

На додиализных стадиях ХБП МКН особенно характерны для больных с нефротическим синдромом (потеря с мочой 25(OH)D 3 и диабетической нефропатией (невропатия желудочно-кишечного тракта - ЖКТ - с нарушением всасывания).

Признаки МКН обнаруживаются в среднем у 74,5% пациентов с ХБП, находящихся на ЗПТ (регулярном ГД, ПАПД). Частота и тяжесть МКН коррелируют с «диализным стажем». МКН встречается у пациентов с ХБП на ПАПД в 1,5 раза чаще, чем на регулярном ГД, что объясняют более выраженной потерей витамина D с перитонеальным диализирующим раствором, рецидивами перитонита с синдромом хронического воспаления и гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, ложным ощущением насыщения, связанным с нахождением диализирующего раствора в брюшной полости и всасыванием из диализирующего раствора глюкозы.

Рис. 1.1.

(Lavi-Moshayoff V. и соавт. A.J.P-Renal Physiol. 2010; 299 (4): F882-F889)

Нарушению минерального обмена отводят ведущую роль среди факторов риска кальцификации сердца и сосудов при уремии.

По данным эпидемиологических исследований, кальцификацию сосудов у больных из групп риска (пожилой возраст, мужской пол, сахарный диабет, повышенный уровень С-реактивного белка (СРВ), ИПТГ и костного фрагмента ЩФ) отмечают уже на додиализных стадиях ХБП в 47-53% случаев (Levin А., 2003; Hu М. и соавт., 2011). С началом диализа частота выявления кальцификации сердца и сосудов быстро увеличивается: кальцификаты обнаруживаются в коронарных артериях у подавляющего большинства больных, в клапанах сердца - у 20-47% больных (Gutierrez О. и соавт., 2009).

В то же время высокая распространенность ССО у пациентов с ХБП перед началом лечения ГД позволяет предположить, что механизмы реализации факторов риска ССО начинают функционировать уже в преддиализных стадиях ХБП. По данным эхокардиографического исследования Levin A. et al. (2003) частота гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) сердца у пациентов в начальной стадии ХБП (клиренс Сг = 50-75 мл/мл) составила 27%, что в 2 раза выше, чем в общей популяции, и существенно увеличивалась по мере снижения СКФ. Так, среди пациентов, начинающих диализ, гипертрофию ГЛЖ выявляют (Hu М. и соавт., 2011) у 80%, диффузную артериальную кальцификацию - у более чем у 60% пациентов, впервые начавших диализ, и у 83% пациентов, длительно получающих гемодиализ (Semba R. и соавт., 2011).

При этом ГЛЖ и диффузная кальцификация артерий, обусловленная МКН, будучи общими проявлениями ССО, относятся к мощным независимым факторам риска летальности у пациентов с ХБП (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Факторы риска сердечно-сосудистой летальности у пациентов с хронической болезнью почек (Block G. и соавт. Am. J.Soc. Nephrol. 2004; 15: 2208-18)

Понимание ранних механизмов развития ССО у пациентов с ХБП имеет важное значение для разработки новых терапевтических стратегий.

Интенсивное изучение эпидемиологии ХПН началось в 60-е годы, тем не менее вплоть до настоящего времени судить об истинной распространенности ХПН в достаточной степени сложно, поскольку нет единой методики выявления и системы регистрации больных с ХПН, нет договоренности о градациях изучаемых групп населения по возрасту, полу, характеру заболеваний, лежащих в основе ХПН, и т. д. В большинстве сообщений о частоте ХПН в разных странах авторы исходят из результатов анализа смертности от хронических заболеваний почек, и лишь сравнительно недавно стали появляться публикации, основанные на данных обследования больших групп населения (таблица 5). Приводимые в них сведения, несомненно, более ценны для планирования дальнейшего развития нефрологических центров, занимающихся лечением больных с ХПН. Результаты эпидемиологических исследований позволили установить, что проблема программного гемодиализа и трансплантации почки все еще далека от своего разрешения в социально-экономическом аспекте: ни одна страна в мире не может обеспечить этими видами терапии всех нуждающихся в них больных. Так, в США из 55000 человек, погибающих ежегодно от ХПН, 7500 являются кандидатами для лечения программным гемодиализом, но только 2600 из них могли быть им обеспечены (Burton, 1969).

По сводным данным, в Западной Европе имеется возможность продлить жизнь с помощью этих наиболее радикальных средств лечения ХПН лишь 20% нуждающимся в них больным (Curtis, 1971).

Как следует из таблицы, число больных с ХПН, выявляемое различными авторами, значительно колеблется (от 19 до 109,2 на 1 млн. населения в год), что определяется прежде всего отсутствием общепринятого подхода к изучению эпидемиологии ХПН. Не вызывает сомнения, что при такого рода исследованиях необходимо, наряду с выяснением общей распространенности ХПН, отдельно регистрировать лиц, перспективных для программного гемодиализа и трансплантации почек, с учетом выраженности ХПН, возраста и пола больных, природы поражения почек, наличия сопутствующих заболеваний. Иллюстративны в этом отношении результаты обследования населения Шотландии в возрасте до 65 лет (Pendreigh и др., 1972). Было выявлено 775 больных с ХПН (371 мужчина и 404 женщины). Из них 275 (35,5%), судя по выраженности ХПН, гемодиализ и трансплантация почек не были показаны в течение ближайшего года. Остальные 500 больных нуждались в этих видах терапии «немедленно или на протяжении ближайших 12 месяцев». Исходя из этого числа больных, авторами и были выведены данные о распространенности ХПН в стране: 109,2 на 1 млн. жителей в год. В то же время они отметили вариабельность этого показателя в зависимости от пола и возраста больных (таблица 6).

Таблица 5. Распространенность хронической почечной недостаточности

Таблица 6. Частота ХПН у мужчин и женщин (на 1 млн. в год) а различных >возрастных группах (Pendreigh и др., 1972)

Однако дальнейший анализ материала обнаружил, что из 500 больных у 230 были различные противопоказания для гемодиализа. Большинство из них были в возрасте 55-64 лет и в 64,1 % случаев страдали сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Таким образом, по исключении этих больных число лиц с ХПН в возрасте до 65 лет, являющихся полноценными кандидатами для гемодиализа, уменьшилось до 270, что составило 59 на 1 млн. в год. При ограничении возрастной группы 55 годами эта цифра снизилась до 49,1 на 1 млн. в год, приблизившись к показателям (в тех же возрастных группах), полученным другими авторами, которые пользовались при изучении распространенности ХПН свидетельствами о смерти больных с хроническими заболеваниями почек.

(«Медицинская газета», № 52, 08.07.2005 г.)

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) - синдром, обусловленный необратимым снижением функции почек вследствие значительного (не менее чем на 30%) уменьшения массы действующих нефронов, который проявляется сдвигами регулируемых почками параметров гомеостаза с сопутствующими нарушениями метаболизма и развитием патологии ряда органов и систем.

Следствием повреждения гомеостатических функций почек являются азотемия, дисэлектролитемия, гиперволемия и ацидоз/ацидемия. Нарушения эндокринных функций почки приводят к артериальной гипертонии, анемии и вторичному гиперпаратиреозу, причем артериальная гипертония (АГ), вообще присущая большинству заболеваний почек, чаще всего предшествует азотемии. Из метаболических сдвигов особое значение имеют дисбаланс оксидантной и антиоксидантной систем организма с преобладанием первой и связанное с этим развитие оксидантного стресса. С перечисленными нарушениями неизбежно сопряжено возникновение патологии костной, сердечно-сосудистой и некоторых других систем организма.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В настоящее время не вызывает сомнения, что ХПН является неизбежным и естественным исходом практически всех, за редким исключением, нефропатий независимо от их природы. При этом спектр хронических болезней почек за последние десятилетия существенно расширился, что объясняется прежде всего общим старением населения и ростом заболеваемости артериальной гипертонией, сахарным диабетом и атеросклерозом с учащением сосудистых поражений почек. Как следствие, в последние годы повсеместно отмечается тенденция к неуклонному росту числа больных, страдающих ХПН. Другим фактором, определяющим эту же тенденцию, является значительный прогресс в области заместительной почечной терапии (ЗПТ) и увеличение ее доступности. Расширение объемов ЗПТ с целью полного удовлетворения существующих потребностей при значительном удлинении продолжительности жизни больных и возрастающей первичной обращаемости приводит к непрерывному росту числа больных с терминальной ХПН (тХПН). Так, за период с 1990 г. по 2000 г. их количество в мире возросло более чем в 2 раза - с 426 тыс. до 1,065 млн. человек, а к 2010 г. прогнозируется дальнейший двукратный рост - до 2,095 млн. человек. В 2001 г. в мире ЗПТ получало примерно 1,479 млн. человек, из которых 1,015 млн. (68,6%) лечились гемодиализом (ГД), 126 тыс. (8,5%) - перитонеальным диализом; жизнь 338 тыс. человек (22,8%) обеспечивалась функционирующей трансплантированной почкой.

Заслуживает внимания тот факт, что около 90% больных от общего числа, получающих ЗПТ, являются жителями экономически высокоразвитых регионов (Северная Америка, Западная Европа, Япония и Австралия), что обусловлено высокой стоимостью лечения. Установлена тесная связь между числом больных, обеспечиваемых ЗПТ, и валовым национальным доходом на душу населения. По данным S.Moeller и соавт. (2002) при значениях последнего 10 тыс. долларов и более потребность населения в ЗПТ обеспечивается полностью. Очевидно, что население практически всех развивающихся стран испытывает большой недостаток в обеспечении ЗПТ, и ее развитие в этих странах в ближайшие годы в значительной степени определит дальнейший рост числа больных с тХПН.

В Российской Федерации ежегодный прирост числа больных, страдающих тХПН, соответствует общемировым тенденциям (S.Moeller и соавт., 2002; P.Gioberge и соавт., 2002). По данным регистра Российского диализного общества, начало которому было положено в 1998 г., за период с 1999 по 2003 г. число больных, обеспеченных в целом ЗПТ, по отношению к предыдущему году увеличивалось в среднем на 9,9% ежегодно. Таким образом, за указанный 5-летний период число больных, получающий программный гемодиализ, возросло на 61% (с 5740 до 9270 чел.), количество больных на перитонеальном диализе - на 77,4% (с 424 до 752 чел), а число реципиентов аллогенной почки - на 53,7% (с 2064 до 3173 чел.). Общее число больных, получающих ЗПТ в России, к концу 2003 г. достигло 13175 человек, и показатель обеспеченности ЗПТ повысился в сравнении с 1998 г. примерно в 1,6 раза - с 55,9 в 1998 г. до 90,9 в пересчете на 1 млн. населения в 2003 г.

Следует отметить, однако, выраженные различия между субъектами Российской Федерации как в обеспеченности ЗПТ, так и в темпах ее роста. К 2004 году по уровню обеспеченности ЗПТ лидирующее положение занимали Москва (267 больных на 1 млн. населения) и С.-Петербург (182,8), на третьем месте находился Уральский федеральный округ (100,2). Далее следовали Северо-Западный федеральный округ (86,7 больных на 1 млн. населения без учета С.-Петербурга), Дальневосточный, Центральный (без учета Москвы) и Приволжский федеральный округа, показатели по которым в 2003 г. составляли соответственно 78,3, 78,1 и 72,6 больных на 1 млн. населения. В то же время Сибирский и Южный федеральные округа по обеспеченности ЗПТ значительно уступали всем регионам страны (64,6 и 49,8 больных на 1 млн. населения соответственно).

Результаты эпидемиологических исследований, выполненных Н.Томилиной и соавт. по материалам регистра ХПН Москвы, то есть региона, наиболее обеспеченного ЗПТ, еще более подчеркивают тот факт, что и для нашей страны, как и для всего мира, весьма характерна тенденция к неуклонному увеличению числа больных с ХПН. Так, в Москве за 10 лет (с 1995 по 2004 г.) их количество возросло в 4,7 раза и достигло к началу 2005 г. 6181 человек. При этом ежегодная первичная обращаемость по поводу ХПН в течение всего этого срока оставалась стабильной и составляла около 1000 человек. С учетом летальности годовой прирост больных с ХПН в Москве был стабилизирован в диапазоне 550-700 человек. Примерно 36% из общего числа больных с ХПН имели тХПН и нуждались в ЗПТ. Первичная обращаемость больных с тХПН за последние 6 лет в Москве составляла примерно 600 человек ежегодно, а их годовой прирост находился в диапазоне от 126 до 178 человек в год, что в среднем составляло 12,9 ? 3,3%.

Чингаева Г.Н.

Хроническая болезнь почек у детей

Учебное пособие

УДК 616.61-002.2053.5

БКК 57.3:569я 73

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Канатбаева А.Б. – профессор кафедры детских болезней лечебного факультета с курсом неонатологии КазНМУ, д.м.н., главный внештатный детский нефролог РК

Хусаинова Ш.Н. – главный научный сотрудник Научного центра педиатрии и детской хирургии МЗ РК, д.м.н., профессор

Ч 63Чингаева Г.Н. Хроническая болезнь почек у детей. Учебное пособие. – Алматы. – 2010. – 105с.

ISBN 978-601-246-102-2

Учебное пособие отражает современный взгляд на этиологию, патогенез, диагностику и лечение различных стадий хронической болезни почек у детей.

Учебное пособие предназначено резидентам, студентам, интернам педиатрического, лечебного факультетов и общей медицины.

ББК 57.3:569я 73

Одобрено и разрешено к печати членами комиссии ТОО «Республиканский центр инновационных технологий медицинского образования и науки»

Ó Г.Н. Чингаева, 2010г.

Список сокращений

Введение

Актуальность проблемы

Хроническая болезнь почек (ХБП) является одной из наиболее значимых медицинских и социально-экономических проблем современности. Традиционное представление о редкости хронических заболеваний почек сегодня полностью пересмотрено. Широкие популяционные исследования выявляют частые случаи их бессимптомного течения с клинической манифестацией только в стадии терминальной почечной недостаточности (ТПН). Признаками поражения почек в таких случаях являются - альбуминурия/изолированная протеинурия и снижение клубочковой фильтрации. По данным эпидемиологических исследований ТПН представляет собой «верхушку айсберга» при ХБП и предположительно количество пациентов с более ранними стадиями болезни, вероятно, превышает количество тех, кто достигает ТПН, более чем 50 раз.

Социальная значимость ХБП заключается в продолжающемся росте ее распространенности, ранней инвалидизации больных. Количество больных с терминальной почечной недостаточностью в мире на 2001 год составляло 1 479.000, на 2004 год 1 783.000 человек (прирост ≈ 7%/в год). Соответственно с каждым годом непрерывно увеличивается и число больных на диализе. Если в 1990 году заместительную почечную терапию (ЗПТ) получали 426 000, то в 2000 году – 1 065 000, на конец 2004 года - 1 800 000 человек, в 2010 году прогнозировалось увеличение до 2 095 000 больных. Высокая стоимость ЗПТ и в связи с этим недостаточная доступность в большинстве регионов мира, в которых проживает 80% человечества, делают ХБП одной из проблем не только практической нефрологии, но и практического здравоохранения в целом. Экономическая стоимость североамериканских программ лечения ТПН на 2002 год достигла 25,2 миллиардов долларов, то есть увеличилась на 11,5% за предыдущий год, и, как ожидается, достигнет 29 миллиардов долларов к 2010 году. Решение задачи улучшения исходов у больных с ХБП требует скоординированного международного подхода, оценки распространенности заболевания, выявления его ранних стадий, предшествующих факторов риска, а также выявления и коррекции факторов риска неблагоприятных исходов. В последние годы современная нефрология столкнулась, по крайней мере, с тремя очень важными проблемами. Во-первых, наблюдается фактическое увеличение количества больных с хронической почечной патологией. Во-вторых, результаты этиологического и патогенетического лечения большинства ХБП остаются несовершенными. В-третьих, оба вышеперечисленных фактора привели к увеличению количества пациентов, которым требуется ЗПТ. Однако следует признать, что росту числа пациентов на ЗПТ способствовал и существовавший долгое время подход к вторичной профилактике ТПН у больных с хронической почечной патологией. Считалось, что поскольку рано или поздно применение ЗПТ все равно потребуется, то с достижением определенной степени снижения функции почек, прибегать к каким-либо специальным методам замедления прогрессирования патологического процесса в почечной ткани нет необходимости. Кроме того, на протяжении последних десятилетий непрерывно улучшалось качество технологий ЗПТ, что вызвало резкое увеличение продолжительности жизни больных, получающих такие методы лечения. Все это привело к тому, что потребовалось все больше и больше диализных мест или органов для трансплантации, катастрофически росли расходы. Организационные и финансовые проблемы, связанные с ЗПТ, начали превышать возможности даже высокоразвитых стран. Первая и необходимая предпосылка разработки оптимальной стратегии торможения ХБП и ее осложнений (рено- и кардиопротекции) – создание единой классификации стадий хронического заболевания почек (степени тяжести поражения почек).

Придерживаясь долгосрочной стратегии, направленной на улучшение качества помощи для всех пациентов с заболеваниями почек Национальный почечный фонд (NKF/США) учредил в 1995 году Инициативу (по улучшению) качества лечения диализом (Dialysis Outcomes Quality Initiative – DOQI) для разработки Клинических практических рекомендаций для диализных пациентов и специалистов, оказывающих им помощь. Со времени публикации в 1997 году Рекомендации DOQI оказали существенное влияние на медицинскую помощь и исходы у диализных пациентов. K/DOQI в 2002 году предложила терминологию «хроническая болезнь почек» и была принята классификация ХБП. Эксперты рабочей группы NKF преследовали ряд целей по созданию концепции ХБП: определение понятия ХБП и ее стадий; выбор лабораторных показателей, адекватно характеризующих течение ХБП; изучение связи между степенью нарушения функции почек и осложнениями ХБП; стратификация факторов риска прогрессирования ХБП и возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. В 2005 г. организация - KDIGO (Kidney Diseases: Improving Global Outcomes) - подтвердила инициативу K/DOQI широкого использования термина ХБП. В МКБ-10 ХБП не классифицируется. Вместе с тем в международной классификации ICD-9-CM, начиная с 1 октября 2005 г., всем пяти стадиям ХБП присвоены свои коды. Критерии определения ХБП у взрослых и детей идентичны.

Таким образом, ХБП в настоящее время является крупной проблемой практической нефрологии и практического здравоохранения. Большой процент детей развивает ХБП очень рано, в основном при врожденных аномалиях почек, являющихся ответственными почти за половину всех случаев. Альтернативой терминальной стадии ХБП является трансплантация почки, но в связи с недостаточностью донорских органов и высокой смертностью в развивающихся странах ограничиваются условиями ЗПТ, что влияет на удельный вес пациентов с ТПН.

Эпидемиология хронической болезни почек

Хроническая болезнь почек занимает среди хронических неинфекционных болезней особое место, поскольку она широко распространена, связана с резким ухудшением качества жизни, высокой смертностью и в терминальной стадии приводит к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии – диализа и пересадки почки.

Многие годы серьезность проблемы хронической болезни почек недооценивалась, она оставалась в «тени» других социально значимых заболеваний. Всплеск интереса к проблеме хронической болезни почек возник в начале XXI века, когда появились данные крупных эпидемиологических исследований (NHANES и др.), показывающие высокую частоту нарушений функции почек в популяции, а также когда стало очевидно, что диализные службы во всем мире, несмотря на открытие новых центров диализа, не справляются с притоком пациентов с ТПН). Так, в США на лечение больных с ТПН в 2005 г было израсходовано 21,3 млрд. долларов, что составило 6,4% бюджета Medicare. Ежегодно эти расходы увеличиваются на 7,7%. В странах ЕС на обеспечение только диализа ежегодно расходуется 2% бюджета здравоохранения (рис. 1,2).

Рисунок 1. Распространенность терминальной почечной недостаточности в США и стоимость лечения

На сегодняшний день, несмотря на определенный прогресс в развитии заместительной почечной терапии в России в течение последних 10 лет, обеспеченность населения нашей страны этими видами лечения остается в 2,5-7 раз ниже, чем в странах Евросоюза, в 12 раз ниже, чем в США. По Казахстану, к сожалению, у нас нет точных данных пациентов с ТПН, соответственно нуждающихся в ЗПТ.

Рисунок 2. Распространенность ХБП в мире

Однако высокая стоимость ЗПТ и существенный дефицит данных видов лечения в нашей стране – это только одна сторона проблемы. Ни один из существующих на сегодня методов ЗПТ не является безупречным, не обеспечивает 100% восполнения утраченных функций почек, не лишен риска осложнений (рис. 3). Больные, получающие ЗПТ, характеризуются в несколько раз более высокой смертностью по сравнению с общей популяцией, снижением качества жизни. Основная причина госпитализаций и смерти диализных больных – сердечно-сосудистые осложнения (ССО).

Таким образом, развитие ЗПТ – открытие новых диализных центров и увеличение числа трансплантаций почки – в мире и в нашей стране имеет огромное значение, однако решает проблему ТПН лишь отчасти, поскольку не обеспечивает восстановления трудоспособности и высокого качества жизни больных, не предотвращает их высокую смертность. Более того, было установлено, что риск сердечно-сосудистых осложнений резко возрастает по сравнению с общепопуляционным уровнем уже на стадии умеренного снижения функции почек. В результате большинство пациентов с хронической болезнью почек не доживает до диализа , погибая на более ранних стадиях. Очевидно, что преодолеть эти негативные тенденции можно только путем своевременной диагностики болезней почек, раннего назначения патогенетического и нефропротективного лечения, широких и эффективных профилактических мероприятий.

Рисунок 3. Ожидаемая продолжительность жизни пациентов, получающих ЗПТ, по сравнению с общей популяцией

Так, 25-летний представитель общей популяции (красный пунктир) проживет еще 55 лет, дожив до 80; пациент с пересаженной почкой – 35 лет, диализный больной – только 12 лет.
Paul van Dijk, 2004

Однако до настоящего времени сохраняется парадоксальная и печальная ситуация: с одной стороны, существуют простые и доступные методы раннего выявления признаков поражения почек и нарушения их функции, разработаны принципы нефропротективного лечения, позволяющего снизить риск ТПН на 30-50%; с другой стороны, значительное число больных по-прежнему попадает к нефрологу лишь на стадии, когда надо экстренно начинать диализ для спасения жизни, а возможности нефропротекции уже упущены. Нарушение функции почек отмечается у каждого четвертого пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями, однако специфические «почечные» факторы сердечно-сосудистого риска, которые выходят у этих больных на первый план и определяют прогноз, остаются мало известными широкой врачебной аудитории. Таким образом, приходится говорить о неэффективности не только нефро-, но и кардиопротективного лечения у пациентов с нарушенной функцией почек.

Можно назвать целый ряд причин этой ситуации – как объективного, так и субъективного характера.

• В большинстве случаев заболевания почек длительное время протекают, не вызывая каких-либо жалоб, изменений самочувствия, которые заставили бы обратиться к врачу.

• Самые распространенные в популяции заболевания почек – вторичные нефропатии при артериальной гипертонии, сахарном диабете и др. системных заболеваниях. При этом больные наблюдаются терапевтами, кардиологами, эндокринологами без привлечения нефролога – до самых поздних стадий, когда возможности нефропротективного лечения уже минимальны.

• Отсутствие единой системы учета больных с нарушенной функцией почек, универсальных подходов к оценке тяжести их поражения.

• Ранние клинико-лабораторные признаки поражения почек часто имеют неяркую картину, и не вызывают настороженности врача, особенно если речь идет о пациенте пожилого и старческого возраста. Начальные симптомы почечного заболевания рассматриваются как «возрастная норма».

С целью преодоления этих трудностей Национальным Почечным Фондом США при участии большой группы экспертов (комитет K/DOQI- Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), включающей специалистов в области нефрологии, эпидемиологии, клинической лабораторной диагностики, в 2002 г была предложена концепция хронической болезни почек , принятая в настоящее время во всем мире.

Внедрение концепции ХБП в практику нашего здравоохранения следует рассматривать как важный стратегический подход к снижению сердечно-сосудистой и общей смертности, увеличению продолжительности жизни населения, а также к снижению расходов на госпитальное лечение осложнений дисфункции почек и проведение заместительной почечной терапии.

Данные о нозологическом составе ХБП неполны и различаются в разных странах. Для установления нозологического диагноза требуются сложные обследования (иногда – биопсия почки), что затруднительно в рамках скрининговых эпидемиологических исследований. Наиболее полная и надежная информация имеется о больных с 5 стадией ХБП, поступающих на учет в связи с началом заместительной терапии и проходящих в связи с этим детальное нефрологическое обследование.

В то же время скорость прогрессирования ХБП зависит от нозологии и, соответственно, продолжительность додиализного периода при разных заболеваниях существенно различается. Существенно варьирует и смертность от сердечно-сосудистых осложнений, которые часто приводят к летальному исходу на 3-4 стадиях ХБП. Поэтому не вполне корректно экстраполировать данные о нозологическом составе пациентов, поступающих на диализ, на всю совокупность пациентов с ХБП.

В странах, плохо обеспеченных диализом, на заместительную терапию, в первую очередь, отбирают больных молодого возраста, у которых переносимость диализа и прогноз лучше по сравнению с пожилыми, страдающими сахарным диабетом, тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это также существенно искажает наше представление о нозологическом составе пациентов с ХБП.

У пациентов с ХБП, выявленной на поздней стадии, не проводится биопсия почки, поскольку ее цель – определение тактики патогенетической терапии, которая используется на более ранних этапах. Отсутствие данных биопсии ограничивает возможность точного нозологического диагноза. Даже если морфологическое исследование проводится у больных с выраженным нефросклерозом, то оказывается малоинформативным в плане постановки нозологического диагноза, поскольку морфологическая картина теряет своеобразие, присущее той или иной нозологии.

Для получения наиболее точного представления о нозологическом составе ХБП необходимо наладить систему ранней диагностики и учета больных (скрининг и регистр ХБП), а также обеспечить повсеместную доступность биопсии почки на ранних стадиях протеинурических нефропатий.

Имеющиеся на сегодня данные свидетельствуют о преобладании в популяции вторичных нефропатий. В разных странах «пальму первенства» делят между собой поражения почек при диабете и сердечно-сосудистых заболеваниях (диабетическая и гипертоническая нефропатии, а также ишемическая болезнь почек). Учитывая неуклонный рост в популяции числа больных сахарным диабетом, можно ожидать, что доля вторичных нефропатий в структуре ХБП в будущем увеличится еще более. Значительную часть пациентов с ХБП составляют больные хроническим гломерулонефритом, хроническим интерстициальным нефритом (особое место занимает анальгетическая нефропатия), хроническим пиелонефритом, поликистозной болезнью почек. Другие нозологии встречаются существенно реже (рис 4).

Рисунок 4. Причины ТПН в странах Европы

Развитие хронической болезни почек у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом, аутоиммунными болезнями (системной красной волчанкой, ревматоидным артритом и др.) существенно ухудшает прогноз и требует пересмотра тактики лечения (рис.5). С одной стороны, при наличии хронической болезни почек требуется более строгий контроль артериального давления, чем у гипертоников со здоровыми почками, с другой стороны, при нарушенной функции почек гипертония носит более резистентный к лечению характер, а возможности применения многих лекарств с почечным путем выведения резко ограничены. У больных с нарушенной функцией почек резко повышается риск нежелательных явлений лечения и непредсказуемых лекарственных взаимодействий. Выполнение комплексной задачи кардио- и нефропротекции, направленной на улучшение общего прогноза и предотвращение развития терминальной почечной недостаточности возможно только при совместном ведении пациента с признаками хронической болезни почек и активном взаимодействии кардиолога и нефролога, эндокринолога и нефролога или всех трех специалистов.

Рисунок 5. Взаимоотношение хронической болезни почек и других социально-значимых болезней

Факторы риска ХБП

К основным факторам риска ХБП относятся сахарный диабет и другие нарушения обмена веществ, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, ряд аутоиммунных и инфекционных заболеваний, новообразования, курение и другие вредные привычки, пожилой возраст и мужской пол, наличие ХБП у прямых родственников и др. (рис. 6). Особое значение имеют факторы, приводящие к развитию олигонефронии, то есть несоответствию числа действующих нефронов потребностям организма: операции на почках, аплазия и гипоплазия почки – с одной стороны, и ожирение – с другой. Очень важным фактором риска поражения почек является злоупотребление анальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами, «увлечение» пищевыми добавками (средства для снижения веса у женщин, протеиновые коктейли для наращивания мышечной массы у мужчин). Показателен пример Австралии и многих стран Европы, где спустя несколько лет после запрета безрецептурной продажи анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов процент больных анальгетической нефропатией среди поступающих на диализ или трансплантацию почки, снизился в несколько раз.

Рисунок 6. Факторы риска хронической болезни почек

В нефрологии выделяют 4 группы факторов риска, которые влияют на развитие и течение ХБП:

I. Факторы, влияющие на развитие ХБП:

ü растущий возраст пациента,

ü отягощенный семейный анамнез по наличию у родственников ХБП;

ü снижение размеров и объема почек;

ü низкий вес при рождении или недоношенность (окончательное дозревание количества нефронов наблюдается на 38-й неделе внутриутробного развития);

ü низкий материальный доход (социальный статус) и образовательный уровень семьи.

II. Факторы риска, которые инициируют ХБП:

ü инфекции мочевой системы на фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), мочекаменной болезни, обструкции мочевых путей, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП), наличие сахарного диабета 1-го и 2-го типов;

ü гемолитико-уремический синдром (ГУС);

ü генетические;

ü гипертензия;

ü аутоиммунные заболевания;

ü токсическое воздействие лекарств.

III. Факторы риска, которые приводят к прогрессированию ХБП :

ü генетические;

ü нарушение уродинамики;

ü высокая степень протеинурии или (и) гипертензии;

ü неадекватный контроль гипергликемии, участие метаболических факторов (липидурия, перекисное окисление липидов, лептинемия и др.)

ü нарушение внутрипочечной гемодинамики и системы гемостаза;

ü действие цитокинов и фактора роста;

ü токсическое воздействие (бактерии, вирусы, лекарственные препараты, мочевая кислота, кальций, щавелевая кислота, курение и др.).

IV. Факторы риска конечной степени ХБП:

ü низкая диализная доза;

ü временный сосудистый доступ;

ü анемия;

ü низкий уровень альбумина;

ü позднее начало почечнозаместительной терапии.

Риском развития ХБП, ранней гипертензии и более тяжелого течения приобретенных заболеваний почек являются:

ü недоношенность;

ü экстремально низкая масса тела;

ü ЗВУР плода и рождение детей с малой массой тела.

В детском возрасте возможно обратное развитие хронического повреждения почек и восстановление функции органа, поэтому раннее выявление, своевременное лечение болезней почек является важной предпосылкой для предупреждения или отдаления от ее фатального исхода.